П Р О Т О К О Л

Година 2020 Град Стара Загора

Старозагорски административен съд І състав

На двадесет и осми септември Година 2020

В публично заседание в следния състав:

Председател: БОЙКА ТАБАКОВА

Секретар: Николина Николова

Прокурор: Петя Драганова

Сложи за разглеждане докладваното от съдия БОЙКА ТАБАКОВА административно дело номер 288 по описа за 2020 година.

На именното повикване в 11:00 часа се явиха:

ИЩЕЦ: Я.Д.Л. – редовно и своевременно призован, не се явява. За него се явява адв.С., назначен за процесуален представител на ищеца по реда на ЗПП.

ОТВЕТНИК: ГЛАВНА ДИРЕКЦИЯ ИЗПЪЛНЕНИЕ НА НАКАЗАНИЯТА ГР. СОФИЯ – уведомен от предходно съдебно заседание, представлява се от юрисконсулт С., редовно упълномощена.

СТРАНА: ОКРЪЖНА ПРОКУРАТУРА СТAРА ЗАГОРА – редовно и своевременно призована, явява се прокурор Драганова.

ВЕЩО ЛИЦЕ: Г.М.Ц. - редовно призован, налице.

СВИДЕТЕЛ: Д.Я.Л. – редовно призован, не се явява.

АДВ. С.: Уважаема г-жо Председател, по принцип имаме представена молба в началото на делото, че ищецът желае лично да се представлява и защитава, но видях, че е постъпило писмо, с което той отказва да се яви в днешното съдебно заседание с оглед неговото здравословно му състояние, поради което считам, че не са налице процесуални пречки за даване ход на делото.

ЮРИСКОНСУЛТ С.: Моля да дадете ход на делото.

ПРОКУРОР ДРАГАНОВА: Считам, че са налице процесуалните предпоставки за даване ход на делото.

СЪДЪТ намира, че не са налице процесуални пречки за даване ход на делото, поради което

О П Р Е Д Е Л И:

ДАВА ХОД НА ДЕЛОТО.

СЪДЪТ докладва постъпила молба вх. №5180/21.09.2020г. от адв. С. - процесуален представител на ищеца, назначен по реда на Закона за правната помощ, с която възразява по приемане заключението на експертизата и прави искане за назначаване на допълнителна, комплекса или тройна съдебномедицинска експертиза.

ДОКЛАДВА се постъпила молба вх. №5215/23.09.2020г. от адв.С. - процесуален представител на ищеца, назначен по реда на Закона за правната помощ, с която са поставени допълнителни въпроси към вещото лице, изготвило съдебномедицинската експертиза.

ДОКЛАДВА се постъпила молба вх.№5283/25.09.2020г. от Затвора-Стара Загора, с която уведомяват съд, че жалбоподателят Я.Д.Л. е в тежко здравословно състояние вследствие на онкологично заболяване и е на постелен режим, поради което не може да присъства в съдебно заседание.

ДОКЛАДВА се, че по делото в законоустановения срок е депозирано заключението на допуснатата съдебномедицинска експертиза, изпълнена от вещото лице Г.М.Ц., както и допълнение към така изготвената експертиза, с което са дадени отговори на допълнително поставените от адв. С. въпроси.

АДВ. С.: Г-жо Председател, по изслушване на заключението не възразявам, но в тази връзка искам да отбележа, преди да изслушаме вещото лице, че съм представил по първото заключение становище с вх.№5180 от 21.09.2020г., с три допълнителни въпроса към вещото лице. А с молба от 23.09.2020г. съм поставил допълнителни въпроси към експертизата, на които е отговорено в писмен вид, но ще имам още уточняващи въпроси.

ЮРИСКОНСУЛТ С.: Да се изслуша вещото лице.

ПРОКУРОР ДРАГАНОВА: Да се изслуша вещото лице.

СЪДЪТ ПРИСТЪПИ към изслушване на заключението на допуснатата съдебномедицинска експертиза.

СНЕМА самоличността на вещото лице Г.М.Ц. – 59 г., български гражданин, женен, неосъждан, с висше медицинско образование – специалност хирургия и онкология, без родство и особени отношения със страните по делото.

ПРЕДУПРЕДЕН за отговорността по чл. 291 НК.

ОБЕЩАВА да даде добросъвестно и обективно заключение.

ВЕЩОТО ЛИЦЕ: Представил съм писмено заключение в срок. Поддържам го и няма какво да добавя. Поддържам и допълнението към заключението, което съм представил на 24.09.2020г.

АДВ. С.: Уважаема г-жо Председател, основното ми възражение е свързано с това, че отговорите на въпросите в основното заключение и тези, които са дадени в допълнението, са твърде общи, а моето искане беше да се проследи всичко, като се обследва всяко едно лечение, което е прилагано на ищеца и след това престоят му в затвора. Представям на вещото лице допълнителните три въпроси от първата ми молба и ще помоля да отговори устно на тях.

ВЕЩОТО ЛИЦЕ: Отговорите на тези три въпроса ще препокрият част от отговорите, дадени предварително в заключението. Имайте предвид, че съм отбелязал, че ищецът 49 пъти е пролежавал в различни лечебни заведение от всякакъв вид - от амбулаторна практика до университетски болници. Състоянието, в което ищецът е изписван от всяко лечебно заведение е описано в медицинската документация и затова съм се въздържал да коментирам всяко едно от тях, защото това означава да преповтарям епикризите и медицинските документи, приложени по делото. Конкретно, имайки предвид етапите на заболяване на пациента, мога да отговоря, че това са три етапа. От представените медицински документи се вижда, че първият етап е от 2017г., когато вече е била извършвана някаква интервенция, но няма документи за нея. Тя е свързвана с отстраняване на част от олеомите или т.н. парафиноми, които са получени в резултат на инжектирането на тези вещества в кожата на половия му член. В представената експертиза съм описал с няколко думи действието на тези продукти. От една страна, те се явяват чуждо тяло, а от друга страна, имат токсичен ефект върху кожата, защото са нефтени деривати. Всъщност парафинът е отпадъчен продукт при преработката на нефта. Сами по себе си те имат изключително вредно въздействие, защото организмът не може да се справи, това не е инфекция, и реакцията към тях е образуването на съединителна тъкан към и върху тях, с ангажиране на околните тъкани, в случая кожата. Кожата на половия член е изключително богато инервирана, което е предизвиквало болките в миналото преди да започнат оперативните интервенции. Освен това тази реакция на собствените тъкани предизвиква придърпване и събиране на околните тъкани, което се изразява в придърпване на целия полов член. Това е по отношение началото на заболяването. Първият медицински документ, с който съм се запознал, регистрира, че вече е имало такава операция за отстраняване на парафиноми, но явно не са били отстранени всички, нямам информация, и ищецът е постъпил в лечебно заведение за допълнително отстраняване на останалите. Операциите при тези състояния никога не се извършват на един етап, поради една причина - анатомичните особености на половия член. Там кожата е достатъчно малко, под нея непосредствено са разположени два гъбести кръвоносни съда - това са кавернозни тела, които са изключително напълнени с кръв, а между тях е разположена уретрата, и за това операциите са няколко етапни, като целта е всяка следваща операция да даде възможност кожата да регенерира, за да покрива достатъчно кавернозните тела и уретрата. Последващите операции са свързани преди всичко с инфекции на това място, които инфекции са продължили до 2019г., до момента на диагнозата злокачествено заболяване. Това, което прави впечатление, е, че многократно посещавайки лечебните заведения, ищецът в много важни моменти е напускал лечебното заведение. Първият път, много важен момент от лечението, когато ищецът е бил, мисля, в Университетска болница в Пловдив, където е отстранена голяма част от кожата на препуциума и част от кожата на главичката на половия член, поради продължаваща инфекция и той е напуснал на 5-6 ден, нещо което е абсурдно при този тип операции. През цялото време е имало лош локален контрол на раните. Това, от една страна, се дължи на самото място, което се смята за първично замърсено, понеже е външен орган, а от друга страна, поради наличието на урина, а там, където има урина, съдържанието й е такова, че ограничава регенеративните способности на тъканите. В момента, когато е диагностицирано злокачественото заболяване, е извършена класическата операция отстраняване на остатъка от кожата и цялостно отстраняване на главичката на половия член. До този момент стадият на заболяването е трети - без наличие на ангажиране на лимфните възли. След поставяне на диагнозата на ищеца е предложена радикална операция. Счита се, че дори и в трети стадий, радикалното отстраняване на половия член е напълно съвместимо с оздравителния процес, поне такава е статистиката. Предложено му е това, но ищецът е отказал, което е декларирано в документите. В същото време, поради невъзможност да бъде извършена радикална операция, е предложено лъчелечение перкутално, т.е. външно, което той също е отказал. След това е извършена ампутация на половия член с извеждане на уретростома, т.е. отстранявайки половия член се оформя едно каналче, което извежда уретрата навън и се оставя с до живот катетър, защото са ликвидирани възможностите за контрол на уринирането, т.е. има неволево изтичане на урина в пикочния мехур. В последващия период има неколкократни запушвания на този катетър и смяната му. В един момент, по неясни причини - няма документ, който да показва защо, този катетър трайно е бил запушен и не е било възможно поставянето на нов, и тогава е поставена една система, нарича се „цистофикс“ – това е образно казано една тръбичка, минаваща над пубисната кост, влиза в пикочния мехур, там се раздува едно мехурче и вече липсата на уретер, т.е. път отдолу, се компенсира с път отгоре. Това е отново неконтролирано изпразване на пикочния мехур. На този етап е установено наличието на увеличени лимфни възли в слабинните области. Това е класическо място за метастазиране на рак на кожата на половия член. Взета е биопсия, която показва наистина наличие на разсейки в лимфните възли вдясно и след това е предложено отново локално лъчелечение на мястото, където са лимфните възли и отново има заявен отказ от ищеца. Нещо, което не съм написал, то това е, че в България много рядко се среща този вид тумор - под 0,1 на сто хиляди, което е изключително рядко. Преживяемостта в по-ранен стадий – първи, втори, до начален трети стадий, е висока, разбира се, с извършване на правилните интервенции. В случая отстраняването на половия член, особено ако беше извършено шест месеца по-рано /има закъснение между двете операции/ имаше абсолютно реалния шанс да не се появят тези разсейки в лимфните възли. Възможностите за преживяемост в четвърти стадий са малки поради разсейването на процеса. На практика за тези три години или 36 месеца, ищецът има пролежаване в болнични лечебни заведения 13 пъти, където са извършвани големи по обем процедури и операции, а останалите са в амбулаторни практики, където допълнително са били обработвани раните. Във всеки един етап в момента на диагностиката напълно възможно е, но в онкологията, държа да отбележа, че ние работим с проценти, защото е много важно от коя страна на процентите сме, не се приема, че терминът „напълно оздравял“ е валиден в онкологията, няма такъв. Пациенти с онкологично заболяване си остават до живот с онкологично заболяване, така че ми е трудно да отговоря какво би се случило, ако бяха еди-какво си направили в еди-кой си етап от заболяването. Ние винаги работим в посока позитивност, т.е. възможностите да бъде излекуван пациентът.

АДВ. С.: Когато ищецът е бил изписван от лечебно заведение и връщан в Затвора-Стара Загора, кое лице от администрацията на ответника е следвало да осъществява конкретни действия и какво е извършвано по медицински стандарти, и дали има забавяне на тези действия от страна на затворническа администрация? Това искам да се обследва.

ВЕЩОТО ЛИЦЕ: Доколкото знам в Затвора-Стара Загора има здравна служба и има представени множество доклади, от които се вижда, че е била извършвана някаква обработка на раните. Останалото аз няма как да зная, защото не съм бил в тази здравна служба. Редно е съответната здравна служба да извършва ежедневна обработка и превръзки на съответната рана. Има доклади, с които ищецът е насочван към лечебни заведения, извеждан е многократно в различни локални амбулатории, както е болница „Берое“, така и в Трета поликлиника, и в Спешен център-Стара Загора, но не мога да кажа ежедневно какво е извършвано, защото няма такива документи.

АДВ. С.: А може ли да кажете извършихте ли справка, изготвяйки заключението, с медицинската документация при ответника, в смисъл на място в Затвора-Стара Загора?

ВЕЩОТО ЛИЦЕ: Извършил съм справка с това, което е представено по делото. Аз нямам право, нямам достъп до медицинската документация в затвора.

АДВ. С.: Г-жо Председател, считам, че на въпрос №2 от молбата ми от 21.09.2020г. не е отговорено и няма как да бъде отговорено, с оглед това, което каза вещото лице, а това е съществено, да не кажа основен елемент в исковата молба и защитата на ищеца. Мисля, че е необходимо допълнително заключение на настоящото вещо лице, като извърши справка с медицинската документация при ответника и евентуално, ако той няма възможност, да отговори тройна експертиза, но пак казвам, доста общи са нещата в тази насока. Може да бъде издадено удостоверение от съда, с което да се разреши достъп на вещото лице до медицинската документация в Затвора-Стара Загора, за да даде отговор именно на този втори въпрос в молбата ми от 21 септември. И в този смисъл намирам заключението за непълно.

ЮРИСКОНСУЛТ С.: Аз имам един уточняващ въпрос във връзка с току-що отговореното - ако едно здравноосигурено лице по собствено желание заяви отказ от лечебно заведение и напусне същото, на кого е задължението за отделна медицинска помощ, превръзки конкретно, които следва да бъдат извършвани - на медицинските специалисти или на самото лице?

ВЕЩОТО ЛИЦЕ: В България цялата помощ е доброволна, само по собствено желание може да бъде извършена каквато и да е процедура или манипулация върху лице, което и да е то. Единствено изключение прави безсъзнателното състояние, когато сме длъжни да окажем медицинска помощ. В останалото време е доброволен принцип.

ЮРИСКОНСУЛТ С.: И един последен въпрос – като професионалист с дългогодишен опит, бихте ли могли да ми отговорите медицинската помощ, която затворническата администрация е оказала спрямо л.св. Я.Л., тя би ли била по-различна, ако той не беше в условията на затвора?

ВЕЩОТО ЛИЦЕ: Аз отбелязах, че ищецът има толкова много пролежавания и посещения в лечебни заведения и истината е, че аз като лекар се чувствам безкрайно обиден от поведението му, от отказа му да му бъде оказана помощ. А той е имал реални шансове, разбира се с някои естетични, че и психологични проблеми, които ще възникнат при една радикална операция. Но злокачественото заболяване не избира, там ние не можем да решаваме кой ще боледува и кой няма да боледува, така или иначе то вече му е дошло. А е дошло поради една основна причина – на първо място в нашите ръководства е записано, че причини за 2/3 от онкологичните заболявания в света са хронично възпаление, радиация и генетични проблеми, това са трите неща. А в случая върху половия член на първо място влияе възпалителния процес. Там дори без да има в случая парафином се развиват възпалителни процеси, поради наличието на един секрет, който се отделя между кожата и главичката на половия член, нарича се смегма, която съдържа отпадни продукти, отмрели епителни клетки и белтъчини, а това е идеалното условие за развитие на инфекция. Ненапразно в някои религии се препоръчва тази кожа да бъде отстранена, именно с тази цел, за да се избегне възникването на инфекция, това е идеално място за инфекция. А ракът на кожата е най-разпространен в света.

ЮРИСКОНСУЛТ С.: Нямам повече въпроси към вещото лице. Да се приеме заключението.

ПРОКУРОР ДРАГАНОВА: Нямам въпроси към вещото лице.

ЮРИСКОНСУЛТ С.: Конкретно за Я.Л. всички документи, издадени от медицинския център в Затвора Стара Загора са представени по делото. Бяхме задължени и сме ги представили, това са документи, които са от медицинското досие. Мога да кажа само, че не всички медицински прегледи се описват в амбулаторния журнал, тъй като прегледи специално при л.св. Л. се оказват по всяко време на деня и трябва във всеки един момент да се описва по дата, че е посетен, тъй като те са многократни. В случаите, когато е извеждан в болнични заведения извън затвора, задължително са прилагани съответните заповеди на Началника на Затвора-Стара Загора. Ако е имало указания за превръзки, те задължително са правени след проведеното лечението, както и съответно назначения. Мисля, че това, което е представено от Медицинския център при Затвора Стара Загора, това е цялата медицинска документация.

АДВ. С.: Аз от срещи с други лишени от свобода, от разговор с тях знам, че дори когато иска да бъде прегледан лишеният от свобода в медицинския център при Затвора Стара Загора, се регистрират тези техни молби и съответно техният преглед също се регистрира в медицински журнал ли и аз не знам точно. Затова считам, че е необходимо да се извърши една допълнителна проверка и ако е възможно вещото лице да отговори на този въпрос, като обследва във връзка с медицинските стандарти поведението на длъжностните лица на ответника.

ЮРИСКОНСУЛТ С.: Г-жо Председател, аз възразявам. Моля да се остави без уважение това искане. Вещото лице е отговорило обстойно и обективно на поставените задачи и днес даде отговор на всички допълнително поставени въпроси. Няма въпрос, който да остана неизяснен и поради това Ви моля заключението да бъде прието. Считам, че не е налице процесуална необходимост от допълнителна експертиза. Ако прецените за останалите документи, за следващо съдебно заседание може отново да бъдат изискани от медицинския център в Затвора Стара Загора или може да бъде призована в качеството на свидетел по делото Директора на медицинския център д-р П. и да отговори на въпросите на ищцовата страна. Но не считам, че има потребност от допълнителна експертиза.

АДВ. С.: Твърдението на ищеца е, че не му е оказвано навременно лечение в Затвора-Стара Загора. Не считам, че следва да разпитваме тези лица, които като служители на ответника се явяват по смисъла на ГПК заинтересовани лица. Не виждам физически и юридически проблем да бъде осигурен на вещото лице достъп до документацията в медицинския център.

ЮРИСКОНСУЛТ С.: Г-жо Председател, не ни притеснява посещението на вещото лице в медицинския център, както и не ни притесняваше това в днешното съдебно заседание да представим личното затворническо досие на ищеца. Считам, че при посещението в затвора вещото лице само ще се убеди в обема от дейности, които са били извършвани на осъдените и лишени от свобода.

АДВ. С.: Запознат съм с досието на лишения от свобода ищец. Не намерих документи свързани с негови жалби, свързани с медицинското лечение.

ЮРИСКОНСУЛТ С.: Г-жо Председател, досието е прономеровано. Ако имаше такива жалби, които не са представени, те ще липсват като номера. Всичко може да се проследи, защото всяка страница е поредна и ако имаше липсващи страници, това щеше да се види.

ПРОКУРОР ДРАГАНОВА: Считам направеното искане от процесуалния представител на ищеца за неоснователно. Заключението заедно с днешното изслушване е мотивирано, обективно и пълно, и не е необходима допълнителна експертиза. Още повече, че процесуалният представител на ищеца каза, че следва да установим дали е била адекватна медицинската помощ и лечението на ищеца, а то е било извършвано основно в болници от всякакъв тип, както се установи днес, при това в повечето от случаите се установи, че ищецът доброволно е напускал лечебните заведения и е отказвал завършване на лечението. В този смисъл, считам, че така направеното искане е неоснователно. Още повече, че в периода след връщане на ищеца в Затвора-Стара Загора, е следвало той сам да поддържа лична хигиена и е имал възможност за това.

ВЕЩОТО ЛИЦЕ: Лечението е прилагано на ищеца. Единствено, което може да се открие в журнала, е, ако някой някъде е отбелязал, че е превързвал раната. Неговите проблеми са това – хирургична обработка, която се състои от едни превръзки, за да се държи чиста раната. Големият проблем е, че той два пъти, както отбелязах, в много важни моменти напуска лечебното заведение. Първият път е, когато е извършена пластиката - за тази пластична операция е необходимо лечение не по-малко от 15-20 дни, а той е напуснал след 5-6 дни лечебното заведение. Няма как да се поддържа това нещо на никое друго място. И вторият момент е, когато отказва радикалното лечение. Това са двата важни момента, два важни етапа в неговото лечение. Липсата на ежедневни превръзки, осъществявани от медицинско лице, нямаше да повлияе на неговото състояние и развитието на рака, а по-скоро би повлияло върху по-бързия оздравителен процес, скоростта на оздравителния процес, говоря за възпалението, а не за рака, защото там вече настъпват промени, които не се контролират от хората.

АДВ. С.: Ищецът в исковата си молба и допълнителните молби твърди, че в началото, когато е тръгнала инфекцията, не му е обръщано навременно внимание, не са му правени превръзки. Ако не са били слагани навременно превръзки или такива не са слагани от медицинско лице, биха ли се повлияли инфекциозните процеси от това? И свързано ли е това с появата на рака?

ВЕЩОТО ЛИЦЕ: По-бавно щяха да протичат. Инфекциозният процес, когато не се обработва както трябва, има по-дълъг оздравителен период. При ищеца има доказано хистологии, има вземани материали от това, което са изрязали колегите при пластичните операции, което доказва, че в този момент рак не е имало. Мисля, че през 2018 г., когато е отстранен голям процент от кожата, тогава въпросните кавернозни тела са покрити с кожа от скротума и е доказано, че тогава няма рак. Ракът е в по-късен етап, някъде през 2019г. Пряка връзка има дълговременната инфекция с рака, това е една от основните причини, както вече казах, а и самото наличие на парафинола - това продукт, който където и да попадне в човешкото тяло, предизвиква рак. Това е нефт, така да го кажа, петрол.

АДВ. С.: Нямам повече въпроси.

СЪДЪТ счита, че следва да приеме като доказателство по делото заключението на съдебномедицинската експертиза в първоначалния му вариант, ведно с допълнението от 24.09.2020г., както и с отговорите, дадени в днешното съдебно заседание от вещото лице Г.М.Ц., като пълно, компетентно и безпристрастно изготвено.

Водим от горното, съдът

О П Р Е Д Е Л И:

ПРИЕМА като писмено доказателство по делото заключението на съдебномедицинската експертиза, ведно с допълнението към нея от 24.09.2020г. и дадените отговори в днешното съдебно заседание от вещото лице Г.М.Ц..

ОПРЕДЕЛЯ възнаграждение на вещото лице в размер на 420,90 /четиристотин и двадесет лева и 90 ст./ лв., които да му бъдат изплатени от бюджета на Административен съд Стара Загора.

За определеното възнаграждение на вещото лице да се издаде разходен касов ордер.

По отношение направеното искане за поставяне на допълнителна задача към експертизата, свързана с отразяване на извършени процедури в медицинския журнал, извършвани в медицинския център в Затвора-Стара Загора, с оглед дадените отговори в днешното съдебно заседание от вещото лице, съдът счита, че не е необходимо назначаването на такава, а е достатъчно по делото да бъде представено копие от журнала с отбелязвания за извършени процедури на Я.Л., ако такива са налични.

По тези съображения, съдът

ОПРЕДЕЛИ:

ОСТАВЯ БЕЗ УВАЖЕНИЯ искането на процесуалния представител на ищеца за поставяне на допълнителна задача към съдебномедицинската експертиза.

ЗАДЪЛЖАВА ответника да представи по делото заверено копие от медицинския журнал, воден в медицинския център в Затвора-Стара Загора за исковия период, при наличие на отбелязвания в него за извършени процедури по отношение на ищеца Я.Л..

АДВ. С.: Моля за следващо съдебно заседание отново да бъде призован като свидетел бащата на ищеца, както и да бъде изпратена призовка на ищеца в Затвора-Стара Загора.

ЮРИСКОНСУЛТ С.: Не възразявам.

ПРОКУРОР ДРАГАНОВА: Не възразявам.

Като намира делото за неизяснено от фактическа страна, съдът

О П Р Е Д Е Л И:

ОТЛАГА И НАСРОЧВА делото за 12.10.2020г., от 11:00 часа, за която дата и час да се призове ищецът в Затвора-Стара Загора, ответникът уведомен чрез процесуалния си представител в съдебно заседание. Да се призове Окръжна прокуратура Стара Загора и свидетелят Д.Я.Л..

Протоколът е изготвен в съдебно заседание, което приключи в 12:13ч.

ПРЕДСЕДАТЕЛ:

СЕКРЕТАР: