Р Е Ш Е Н И Е

№VІ-40                                 30.12.2008г.                           гр.Стара Загора

 

 

В    И М Е Т О  Н А   Н А Р О Д А

 

СТАРОЗАГОРСКИ АДМИНИСТРАТИВЕН  СЪД           ШЕСТИ СЪСТАВ

На осми декември                                                    две хиляди и осма година

в публично заседание в състав:

        

        

            ПРЕДСЕДАТЕЛ: Д.Д.

 

секретар И.К.

 

като разгледа докладваното от съдия Д. Д.

адм. дело №166  по описа на АС Стара Загора за 2008г., за да се произнесе взе предвид следното:

            Производството е  по реда на чл.128 и сл. от АПК, образувано по жалба от ЕТ “Индивидуална практика за първична дентална помощ – Д-р Ангел Иванов Сираков” гр. Казанлък, ул. “Генерал Радецки” №63, против Заповед №РД-19-1036/28.12.2007г. на Директора на РЗОК Стара Загора за налагане на санкция в размер на 639,60лв. на основание чл.316 ал.3 т.1 от НРД 2006г. и Писмена покана №29-06-578/28.12.2007г. за възстановяване на суми получени без правно основание в размер на 213.20лв. на основание чл.314  ал.3 от НРД 2006г.

         С жалбата се излагат доводи за формални и необективни мотиви към оспорената заповед като е формиран не правилен извод за не пълен и неправилно вписан зъбен статус. Освен това РЗОК Стара Загора е била длъжна да информира изпълнителя на извънболнична стоматологична помощ към момента на отчитане на всеки амбулаторен лист. Твърди се, че към момента на извършване на проверката резултата от нея е бил предварително известен. Посочват се и възможни промени в зъбния статус на пациентите, поради които липсващ зъб може в последствие да бъде отразен като здрав / поникнал мъдрец, изкуствен зъб, добре направен пломба, която не се вижда при преглед, променена конфигурация на зъби, използвани за мостоносители/. Тези възможни промени в зъбния статус са обективни обстоятелства, които са били находка при извършването на прегледите и не могат да се тълкуват като допуснати пропуски. Следователно и сумите, чието възстановяване се иска с оспорената покана не са получени неоснователно.

         В съдебно заседание процесуалния представител на оспорващия – адвокат С. поддържа доводи за необоснованост на изводите на административния орган и иска от съда да приеме, че причините за констатираните и от вещото лице не точности в зъбния статус на пациентите са медицински и обективни, поради което същите са само привидни, а нейния доверител е отразил точно и пълно състоянието на зъбите.

         От съда се иска да отмени оспорената заповед за налагане на санкция “финансова неустойка” в размер на 639,60лв. за нарушение на чл.9 ал.2 от ИД 2007г. и чл.301 т.2 б. “а” от НРД 2006г., както и покана за възстановяване на неоснователно получени суми без правно основание в размер на 213.20лв.

         Ответния административен орган – Директора на РЗОК Стара Загора, чрез процесуалния си представител юрисконсулт Тодева оспорва жалбата изцяло с доводи, че не са спазени изискванията за качествено извършване на медицинска дейност – “снемане на зъбен статус”, за която касата плаща, установено и от заключението на вещото лице.

         Административен съд Стара Загора като взе предвид доводите на страните, съобразно доказателствата и закона, намира за установено следното: Предмет на контрол за законосъобразност е заповед №  РД-19-1036/28.12.2007г. на Директора на РЗОК Стара Загора за налагане на санкция в размер на 639,60лв. на основание чл. 316 ал.3 т.1 от НРД 2006г. и Писмена покана №29-06-578/28.12.2007г. за възстановяване на суми получени без правно основание в размер на 213.20лв. на основание чл.314  ал.3 от НРД 2006г. Със Заповедта е определена санкция на основание чл. 316 ал.3 т.1 от НРД 2006-за нарушение на изискванията за качество на договорените дейности и чл.9 ал.2 от ИД 2007 и чл.301 т.2 б.”а” от НРД 2006. Нормата на чл. 301 т.2 б.”а” определя  показатели за качество и  ефективност на лечебната дейност в стоматологията, един от които е  правилно вписан и пълен стоматологичен статус. Следователно наложената санкция за нарушение на изискванията за качество съответства на посочената в заповедта материална норма определяща показателите за качество.В приложение № 3  към  НРД 2006 е посочено кога се снема зъбен статус на пациента, а именно при първото му посещение при лекар по дентална медицина. Тази дейност се отразява под КОД № 101- преглед за установяване орален статус и  изготвяне на амбулаторен лист. В същото приложение № 3 са дадени  и указания за попълване на амбулаторните листи. Последните съдържат легенда, според която следва да бъде означен статуса на всеки зъб. Срещу здравите зъби не се   отбелязва нищо. Легендата  съдържа означение за  всяко състояние на зъбите, което  е несъвместимо с определянето им като здрави. Нарушението-неспазване показателите за качество на договорените дейности / в случая за дейност с КОД 101/ е установено в резултат на извършена медицинска проверка на оспорващия на основание Заповед № РД-18-1386/27.11.2007г. на Директора на РЗОК-Стара Загора, за която е съставен медицински протокол № Р-1581/05.12.2007г. Срещу констатациите в протокола д-р Сираков е подал възражение в срок, които са разгледани от Арбитражна комисия, видно от  Решение № 3 на АК от 18.12.2007г. При издаване на заповедта са спазени правилата на раздел VIII от НРД 2006. Със Заповед № РД-18-1386/27.11.2007г. Директорът на РЗОК е наредил да бъде извършена медицинска съвместна проверка с експерти от НЗОК на ЕТ ”ИППСП-д-р Ангел Сираков” в периода от 27.11-2007 до 30.11.2007г. Проверката е пълна, първична със задача да се провери изпълнението на НРД 2006 индивидуален договор 2007 и Решение № РД-УС-04-12/02.02.2007г. на УС на НЗОК. Определено е  проверката да се извърши от докторите Данчо Динев и Анелия Димитрова, а като експерти да участват д-р Цено Глогов и д-р Райна Боянова. Съставен е  предварителен констативен протокол за проверка на д-р Сираков от 29.11.2007г., в който е отбелязано нарушение на изискванията за качество на договорените дейности по чл. 301 и 302 от НРД 2006. Д-р Сираков с подпис и печат е декларирал, че е запознат с констатациите на същата дата, поради което оплакването, че  проверяващият екип е отишъл на 05.12.2007г. с готови констатации, които са съобщени несвоевременно е неоснователно. Що се отнася до възражението, че  при приемане на  амбулаторните листи е следвало да бъде информиран за установените несъответствия, то също е неоснователно, поради следното: Нарушенията на изискванията за качество на медицинските дейности се установяват само и единствено по  реда на раздел VIII  от НРД 2006. Това възражение може да бъде разгледано относно законосъобразността на показаната за възстановяване  на неоснователно получени суми.

         Медицинският протокол № Р-1581/05.12.2007г. обхваща проверка на отчетените от проверяваното лице дейности за периода 2006-2007г. съобразно амбулаторни листи от тези две години за едни и същи пациенти. Сверен  е зъбният статус на пациентите отразен през 2006 и 2007г. при което се е установило, че той не е отразен съгласно чл.9 ал.2 от ИД 2007, а именно съобразно критериите за качество в извънболничната дентална помощ, установено в глава XII, раздел VII   от НРД 2006. В амбулаторните листи е посочена стойността на медицинската дейност с КОД 101, която касата заплаща и която е  сумирана на обща стойност от 213.20 лева, съобразно с този размер е определена и финансовата неустойка от 639.60 лв.чл.316 ал.3 от НРД 2006. Проверката е извършена по реда на чл.306 от НРД 2006 и същият е спазен, видно от приложения протокол който установява, че е извършена от проверяващ екип, определен със Заповед на Директора на РЗОК, в присъствието на д-р Сираков и е съставен в срок. Дадена е възможност на проверяваното лице да представи писмени възражения, които са разгледани от Арбитражна комисия, която в Решение № 3/18.12.2007г. дава становище, че има несъответствие в отразения зъбен статус на пациентите в амбулаторни листи  от 2006-2007г., като по отношение на някои несъответствия  има логично обяснение, но по отношение на други несъответствия, касаещи същите АЛ, несъответствията остават. Въз основа на Решението на АК, Директорът на РЗОК е издал заповед за налагане на санкция /финансова неустойка/.

Въпреки спазването на посочената в заповедта за назначаване на проверка процедурна норма, липсва доклад на участвалите като експерти, длъжностни лица от НЗОК, които е следвало да изготвят такъв, съобразно чл.305 ал.3 от НРД 2006г. Същият не може да бъде заместен от  представения по искане на съда опис на установените несъответствия в отразяването на зъбния статус. Тези несъответствия са потвърдени в открито съдебно заседание от 08.12.2008г. от вещото лице, изготвило заключението по допуснатата Съдебно-медицинска експертиза. То е установило, че при отразяване на зъбния статус, не е спазена легендата, при което зъби отразени в АЛ от 2006г като извадени, обтурирани или корени са отразени като интактни, като посочва и възможните медицински причини за това. За да се установи обаче дали те обективно са били налице е необходим преглед на пациент в период от време по-малък от година, защото през този период настъпват промени в зъбния статус – възможно е да поникнат т.нар. задържани зъби, да се промени мястото им, респ. да поникнат мъдреци. Корени от зъби обаче, върху които са изградени изкуствени, или са ползвани като мостоносители следва да не се отразяват като интактни. Следователно нарушение в отразяването на зъбния статус е налице, тъй като доктора е разполагал със съставените от него през 2006г. АЛ на същите пациенти и е бил длъжен и е могъл да сравни зъбния им статус. Причините, поради които не може да различи здрав от изкуствен зъб, направен от самия него, дължащи се на липса на оборудване, не достатъчно такова, или не почистване на зъбен камък, който според експерта пречи на правилното снемане на зъбен статус са правно ирелевантни. Това е така, защото НРД 2006, с чийто условия оспорващият се е съгласил, сключвайки ИД изискват пълен и правилно вписан зъбен статус при първото посещение при лекаря по дентална медицина по повод оплаквания или профилактичен преглед. Самият доктор не оспорва установените несъответствия, а дава  вероятни медицински причини довели до този резултат. Тези възражения обаче не могат да бъдат обсъждани от съда, тъй като не са взети предвид от приложимата норма-чл.301 от НРД 2006г. Освен това, сравнявани са само документи-АЛ, при което е установено, че зъби отразени като липсващи или корени през 2007г. са дадени като интактни, което и по правилата на формалната логика е недопустимо. Освен в случаите на поникване на мъдреци или задържани зъби. Всички естетични  обтурации, изкуствени зъби и мостове не са интактни зъби и не следва да бъдат отразявани като такива. Съдът не се спира конкретно на всяка двойка АЛ посочени в описа на ответния  административен орган и на   петте случая, на които вещото лице дава  евентуалните причини от медицинска гледна точка, защото  както се посочи по-горе, липсва доклад от  експертите на НЗОК, което сочи на извод  за нарушение на императивните правила на процедурата по установяване на нарушенията. Изготвянето на доклад е задължително и следва да бъде взето предвид при налагане на санкцията.

         Представените от д-р Сираков писмени свидетелски  показания  са недопустими и съдът не следва да ги обсъжда, а свидетелските показания на д-р Боянова са допустими, но не могат да бъдат взети предвид, тъй като нейното становище следва да бъде изложено в доклад, какъвто липсва по делото.

         Писмените становища на страна по делото са допустими, но същите в случая са идентични с изложеното в жалбата за наличие на обективни причини, поради които не може да бъде различен здрав зъб от естетично обтуриран такъв, както и  поникването на задържан или мъдрец на мястото на липсващ, респективно незаплащане от касата на преглед при който да се използва фотополимерна лампа и почистване на зъбите. В голямата си част становищата касаят твърдения за качествена работа на стоматолога и че същият е записал това което е видял през 2007г. Поради това  съдът намира, че от значение  за правилното решаване на спора е установеното от вещото лице несъответствие в зъбния статус, съвпадащо с констатираното от проверяващия екип. Но предвид нарушенията в процедурата по налагане на санкцията не може да се ангажира отговорността на оспорващия, макар да е установено нарушение на показателите за качество на медицинска дейност с КОД 101.

 Поради изложеното съдът счита, че оспорената заповед е незаконосъобразна и следва да бъде отменена.

         Жалбата е основателна и по отношение поканата  относно възстановяване на суми получени без правно основание. Процедурата е регламентирана в чл.233 ал.1 и ал.2 от НРД 2006г. В случая сумите са получени в резултат на извършено нарушение /хипотеза на чл.233 ал.2 от НРД 2006г./, поради което съгласно чл.235 ал.1 следва да бъде съставен протокол за неоснователно получени суми. Последният се оспорва в случаите когато не се представят възражение против медицинския протокол.

         На основание чл. 143 ал.1 АПК претенцията за разноски на жалбоподателя е основателна. РЗОК следва да бъде осъдено да заплати 100 лева ДТ и възнаграждение за вещо лице в размер на 365 лева и възнаграждение за  един адвокат в размер на 80 лева.

Мотивиран от изложеното за извършени нарушения в процедурата по издаване на оспорените административни актове и на основание чл.172 ал.2 от АПК, Административен съд Стара Загора

 

 

 

 

                                      Р  Е   Ш  И:

 

ОТМЕНЯ Заповед №РД-19-1036/28.12.2007г. на Директора на РЗОК Стара Загора за налагане на санкция в размер на 639,60лв. на основание чл.316 ал.3 т.1 от НРД 2006г. по оспорване от ЕТ “Индивидуална практика за първична дентална помощ – Д-р Ангел Иванов Сираков” гр. Казанлък, ул. “Генерал Радецки” №63.

 

ОТМЕНЯ Писмена покана №29-06-578/28.12.2007г. за възстановяване на суми получени без правно основание в размер на 213.20лв. на основание чл.314  ал.3 от НРД 2006г.  по оспорване от ЕТ “Индивидуална практика за първична дентална помощ – Д-р Ангел Иванов Сираков” гр. Казанлък, ул. “Генерал Радецки” №63.

 

ОСЪЖДА РЗОК Стара Загора да заплати на по оспорване от ЕТ “Индивидуална практика за първична дентална помощ – Д-р Ангел Иванов Сираков” гр. Казанлък, ул. “Генерал Радецки” №63, сума в размер на 545 лева/ петстотин четиридесет и пет лева/, представляващи разноски по делото.

Решението подлежи на касационно обжалване пред ВАС в 14- дневен срок от съобщаването му до страните, че е обявено.

 

 

 

                            АДМИНИСТРАТИВЕН СЪДИЯ: