Р   Е   Ш   Е   Н   И   E

 

 

 № 98    24.03.2009г.      град Стара Загора

 

 

    В    И  М  Е  Т  О    Н  А    Н  А  Р  О  Д  А

 

 

Старозагорският административен съд, V състав, в публично съдебно заседание на десети март две хиляди и девета година, в състав:

 

                                           

СЪДИЯ: И.Я.

       

при секретар   М.П.                                                        и с участието

            на прокурора                                                                     като разгледа

            докладваното от съдия И. Я. административно дело № 578 по описа за 2008 г.                                                       

 

Производството е по реда на чл. 145 и сл. Административно-процесуалния кодекс /АПК/ във връзка с 76, ал.2 от Закона за здравното осигуряване /ЗЗО/ и чл.244 от Националния рамков договор /НРД/ между Националната здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз и Съюза на стоматолозите в България, 2006г.

 

Образувано е по жалба на СНБАЛ “ Св. Иван Рилски” ООД, със седалище и адрес на управление гр. Стара Загора,  представлявано от управителя С.И.Л. против Заповед № РД – 19 – 481/ 06.08.2008г. на Директора на РЗОК – Стара Загора в частта , с която на жалбоподателя са определени следните санкции: 1. на основание чл.45,ал.4 т.2 буква “аа” от ИД и чл. 238,ал.4т.4 буква “аа” от НРД 2006г. за констатирано нарушение на чл. 8,ал.1т.1 от ИД и чл. 183,ал.1т.1 от  НРД 2006г., установено по отношение на ИЗ № 68 и 103 по КП № 8 – финансова неустойка в размер на 360 лева; 2. на основание чл.45,ал.4 т.2 буква “бб” от ИД и чл. 238,ал.4, т.4 буква “бб” от НРД 2006г. . за констатирано нарушение на чл.11 от ИД и чл. 188 от НРД 2006 по отношение на ИЗ № 115 и 69 финансова неустойка в размер на 360 лева; 3. на основание чл.45,ал.4 т.2 буква “бб” от ИД и чл. 238,ал.4т.4 буква “бб” от НРД 2006г. . за констатирано нарушение на чл.11 от ИД и чл. 188 от НРД 2006 по отношение на ИЗ №№ 153,138,196 и 210 по КП № 18 - финансова неустойка в размер на 720 лева. В жалбата са наведени доводи за незаконосъобразност на административния акт, като са изложени съображения, че не са налице твърдяните нарушения на НРД, сочени  в оспорената заповед, подлежащи на санкциониране. Твърди, че заповедта е немотивирана, тъй административният орган не бил обсъждил възраженията му , направени в хода на производството. Заповедта била постановена и в нарушения на материалния закон, като директорът на РЗОК Стара Загора му наложил санкции  без да се съобрази с вида и тежестта на констатираното неизпълнение на договор .

 

Ответникът по жалбата -  Директор на РЗОК – Стара Загора, чрез  процесуалния си представител по делото, оспорва жалбата като неоснователна и моли същата да бъде отхвърлена. Излага съображения, че оспореният административен акт е постановен при спазване на изискванията на закона и правилно със същият са определени по вид и размер санкции за констатираните при извършената финансова проверка нарушения.

 

Съдът, като обсъди събраните по делото доказателства във връзка с направените в жалбата оплаквания, доводите и становищата на страните и като извърши цялостна проверка на законосъобразността на административния акт в оспорената му част на основание чл. 168, ал.1 във връзка с чл.146 от АПК, намира за установено следното:

 

Жалбата е подадена в законово установения срок, от легитимирано лице и е процесуално допустима. Разгледана по същество е частично основателна.

       

            Въз основа на съвкупната преценка на представените по делото доказателства, съдът приема за установено от фактическа страна, че  производството по издаване на оспорената заповед е започнало въз основа на Заповед № РД – 18 – 619/ 23.06.2008г. на Директора на РЗОК – Стара Загора. С посочената заповед, на основание чл.72, ал.2 от ЗЗО и чл.222 от НРД 2006г., е наредено да бъде извършена първична и тематична проверка по изпълнение на индивидуален договор № 24-965/ 05.03.2008г. за оказване на болнична медицинска помощ/БМП/ по клинични пътеки/ КП/ №№ 1,3,4,8,11,17,18 и 116 за месец февруари, месец март и м.април 2008 година. За резултатите от извършената проверка е съставен медицински протокол № Р – 693/ 30.06.2008г. Съгласно същият, проверяващият  медицински инспектор е констатирал следните нарушения на проверявания изпълнител на болнична медицинска  помощ /ИБМП:1. пациентите с ИЗ №№ 68 и 103, постъпили за лечение с диагноза диабетна полиневропатия са хоспитализирани по КП № 8 при липса на индикациите за хоспитализация , посочени в нея – не е спазено изискването интензитетът  на болката по аналоговата цифрова скала да е над 7, - нарушение на чл.8,ал.1 т.1 от ИД и чл. 183,л.1т.1 от НРД 2006. 2. при пациенти с ИЗ №№ 115 и 69 не е спазено изискването на раздел втори точка 2 и точка 4 от диагностично- лечебния алгоритъм на КП № 8 за коригирани и стабилизиране на стойностите на кръвната захар  - нарушение на чл.11 от ИД и чл. 188 от НРД 2006 г. 3. на пациенти с ИЗ №№ 153,138,196  и 210 не е извършено задължително изследване и уточняване на чернодробните функции съгласно изискванията по КП № 18, определени в “ диагностично – лечебния алгоритъм – нарушение по чл.11 от ИД и чл. 188 от НРД 2006 година.

            В изпълнение на процедурата по раздел трети от глава двадесет и първа от НРД 2006г., с възражение вх. № 29-02-417/ 07.07.2008г. жалбоподателят е оспорила констатациите във медицинския протокол, като преписката е изпратена от Директора на РЗОК – Стара Загора до Арбитражната комисия. С Решение № 2/ 17.07.2008г. са потвърдени констатациите за наличие на: 1. нарушение на чл.8,ал.1 т.1 от ИД и чл. 183,ал.1т.1 от НРД 2006 г. по КП № 8 за ИЗ №№ 68 и 103 и 2. нарушение на чл.11 от ИД и чл. 188 от НРД 2006 година за ИЗ №№ 115 и 69 по КП № 8 и за ИЗ №№ 153,138,196 и 210 по КП № Въз основа на това решение и на основание чл. 234,ал.1 от НРД 2006 година директора на РЗОК Стара Загора е издал оспорената заповед за налагане на санкция на ИБМП

           

При така установената по делото фактическа обстановка съдът намира, че оспорената заповед е издадена от компетентен орган -  Директорът на РЗОК – Стара Загора.

 

По отношение на определената финансова неустойка на основание чл.45,ал.4 т.2 буква “аа” от ИД и чл. 238,ал.4т.4 буква “аа” от НРД 2006г. за констатирано нарушение на чл. 8,ал.1т.1 от ИД и чл. 183,ал.1т.1 от  НРД 2006г., установено по отношение на ИЗ № 68 и 103 :

Съдът намира, че в тази си част оспореният административен акт е постановен в съответствие с материалноправните разпоредби, на които се основава и с целта на закона. Обхватът на медицинската помощ е очертан в разпоредбата на чл. 45,ал.1 от ЗЗО и в него се включва болнична медицинска помощ за диагностициране и лечение по повод заболяване, а според чл. 9 от НРД 2006 година болничната помощ включва клинични пътеки и медицински изделия. Клиничната пътека, съгласно легалната дефиниция на § 1 от Наредба № 40 от 24.11.2004 година за определяне на основния пакет от здравни дейности, гарантирани от бюджета на НЗОК е система от изисквания и указания за поведение на различните видове медицински специалисти при диагностични и лечебни процедури при пациенти с определени заболявания, изискващи хоспитализация в лечебни заведения със стационар. Съгласно чл. 192,ал. 1 от НРД 2006 година клиничната пътека, заплащани от НЗОК в полза на ЗЗОЛ съдържа изискване и правила за провеждане на диагностика и клинично изследване на заболяванията, посочени в тях .В. чл. 192,ал.2 от НРД 2006 година са определени и основните компоненти на клиничната пътека.Един от основите компоненти на клиничната пътека е индикацията за хоспитализация – чл. 192,ал.2 т.5, буква “ а” от НРД 2006 година. Основното възражение на жалбоподателя, че установения критерий за хоспитализации по КП № 8 при диагностицирано заболяване диабетна полиневропатия – интензитет на болката според аналоговата скала над 7 е субективен. Същия противоречял на решение № РД – УС-0-04-127 на УС на НЗОК от 27.12.2007 година за определяне условията, на които трябва да отговаря изпълнителите на медицинска помощ, реда за сключване на договорите с тях и други условия по чл. 55,ал.2, т.2 т. 4, т.6 и 7 от ЗЗО В точка чл.201.6. буква “ а”  от това решение била дадена дефиниция на термина . Индикациите за хоспитализация на  заболяванията следва да се определят на база обективни критерии и то въз основа на диагностични и параклинични изследвания. За изясняване на спорното обстоятелство бе изслушана съдебно – медицинска експертиза,Според експерта цифровата аналогова скала за оценка интензитета на болката е необективен критерии за оценка на интензитета на болката, въведен в клинична пътека № 8 при пациенти със заболяване диабетна полиневропатия.Според вещото лице при преглед на медицинската документация и  според снетата от лекуващия специалист  анамнези на пациентите с ИЗ № 68 и103 интензитетът  на болката при тях  надхвърля 7 и вероятно ИБП е допуснал техническа грешка при определяне й като 5. Интензитетът на болката при тях  се определена по вербалния критерий тоест по данни на самите болни. Съдът не възприема становището, че аналоговата скала е субективен критерий за определяне на интензитета на болката и аргументите за това са следните. Лекарят, специалист в дадена област следвайки правилата на добрата медицинска практика, знанията си и професионалния си опит диагностицира заболяването на пациента – настоящия случай диабетна полиневропатия. Видно КП № 8 и от разяснението на вещото се установява, че това заболяване се проявява под четири клинични форми. След като е снел анамнезата на пациента и е определи симптомите на болестта по обективни критерии лекарят  е стигнал до извода , че двамата пациенти с ИЛ 68 и 103 страдат от болезнена диабетна полиневропатия с трудно повлияващи се при амбулаторни условия възбудни сетивни прояви. След което лекуващият лекар специалист следва да определи и интензитета на болката. От ИЗ е видно, а и несериозно е се говори, че ИБП не знае, че степента на болката следва да се определи по скала от 01-10.  Това той установява не само въз основа на вербално общуване на пациента, но и въз основа на извършен преглед. Безспорно е че, за хоспитализация на такъв род пациенти НЗОК изисква интензитета на болката да е над средната тоест да са налице обострени болкови процеси. Въз основа на своя опит и добрата медицинска практика неврологът следва да прецени какво е състоянието на пациента налице си са болезнени възбудни сетивни прояви. Аналогична е дейността на съда, когото определя неимуществените вреди по справедливост. След като на основание чл. 45 от ЗЗД установи противоправно поведение, причинна връзка между деянието и противоправния резултат той определя тези вреди по справедливост въз основа на обективните критерии и трайната съдебна практика. Аналогично лекарят невролог определя интензитета на болката след като изследва всички факти от значение за неврологичния статус на пациентите и се съобрази с добрата медицинска практика за неодходимостта от хоспитализация на лицата, страдащи от тази болест. Поради изложеното съдът намира, че заповедта на директора на РЗОК в тази част е постановена в съответствие с материалния закон.

 

По отношение на определената финансова неустойка на  основание чл.45,ал.4 т.2 буква “бб” от ИД и чл. 238,ал.4т.4 буква “бб” от НРД 2006г. . за констатирано нарушение на чл.11 от ИД и чл. 188 от НРД 2006 по отношение на ИЗ № 115 и 69.

Съдът намира, че в тази си част оспореният административен акт е постановен и в противоречие с материалния закон.

Според чл. 188 от НРД 2006. изпълнителят на болнична помощ в процеса на лечение и обслужване на пациента прилага утвърдените начини на действие, съобразени с указанията за клинично поведение в клиничните пътеки. Утвърдените начини на действие представляват по своята  същност утвърдените от добрата медицинска практика начини на лечение. Всяка клинична пътека съдържа задължително и алгоритъм терапия, представляващи система от последователно изпълнявани операции,  които водят до завършването й. Съдът споделя становището на процесуалния представител на жалбоподателя, че стабилизиране на стойностите на кръвната захар е критерии за дехоспитализация. За да бъде приложената санкция за неизвършена медицинска дейност следва да се установи, че ИБП не е спазил определения алгоритъм на клиничната пътека.Стабилизирането на стойностите на кръвната захар е резултат от проведено лечение по ДЛА и не представлява медицинска дейност тоест конкретни манипулации и изследвания, които следва да се извършат от ИБП. От друга страна от назначената по делото съдебно медицинска експертиза, която съдът в тази част кредитира като компетентно изготвена се установи, че при пациентите с ИЗ №І 115 и № 69 , приети с диагнози неинсулиново зависим диабет е обективно невъзможно да се коригират стойностите на кръвната захар, за посочения период на болничен престрой, но същото може да стане евентуално при прилагане на медикаментозно лечение  от седмици дори месец. Според експерта изпълнение на това изискване от ДЛА на клиничната пътека може да стане единствено при провеждане не лечение с инсулин, което не може да бъде извършено без съгласие на пациента, а от друга страна е противоречие на диагнозата, с която са приети пациентите за лечение – неинсулинов захарен диабет.Независимо, че съдът проверява законосъобразността на заповедта на директора на РЗОК, с която се налагат имуществени санкции на ИБП, не следва да се забравя , че страните са в договорни отношения по силата на сключен типов договор. В НРД 2006  липсват правни норми, които да определят какво представлява безвиновна невъзможност за неизпълнение на договорите , поради което следва да се приложат при правилата за изпълнение според действащото българско обективно гражданско право. Съгласно чл. 82 от ЗЗД за неизпълнение на договор говорим при установяване на следните правно релевантни факти 1. вменено с договора задължение. 2. неизпълнението му 3. вина.4.вреди – чийто размер следва да се докаже, но е допустимо от напред страните да договорят размера на вредите без да е необходимо да доказват размера Тази възможност е въведена с института на неустойката – в двете й проявни форми компенсаторна и наказателна. В настоящия случай страните са договорили именно такава наказателна неустойка за неизпълнение на договора. Съдът намира, че след като вещото лице, следвайки своя професионален опит и специални знания е категорично, че това изискване на договора в двата конкретни случая е постигане на медицински невъзможен резултат, от това следва да се направи извода за липса на виновно поведение от страна на изпълнителя на медицинска помощ,поради което не следва да се ангажира отговорността му за това нарушение на договорните клаузи на договора чрез налагане на финансови неустойки. Клиничната пътека представляват указание за поведение, но следва при налагане на санкциите да се преценява всеки конкретен случай ИБМ не е проявил небрежност при изпълнение на договорните са задължения. В тази си част заповедта следва да бъде отменена като постановена в нарушения на материалния закон

  . 

 

По отношение на наложената финансова неустойка на основание на основание чл.45,ал.4 т.2 буква “бб” от ИД и чл. 238,ал.4т.4 буква “бб” от НРД 2006г. . за констатирано нарушение на чл.11 от ИД и чл. 188 от НРД 2006 по отношение на ИЗ №№ 153,138,196 и 210 по КП № 18.

Съдът намира, че в тази си част оспореният административен акт е постановен .в нарушение на материалния закон.

За да се приложи санкцията по чл. 238,ал.4т.4 буква “бб” от НРД 2006г.  е необходимо да се установи нарушение по изпълнение на ДЛА, а именно неизвършването на  задължителни чернодробни изследвания на пациенти по КП № 18 с ИЗ № 153,138,196 и 210. Всяка клинична пътека съдържа описание на диагностичните методи, чийто приложение е задължително за уточняване на болестта. В случая съдът намира, че клиничната пътека е завършена , тъй като за приложени и отчетена проведената основана терапевтична процедура – изследване на кръв.Видно от изискванията на ДЛА на КП изследването на уточняването и на чернодробните функции следва да се извърши съгласно Консенсуса за лечение и диагностика на епилепсията. Съгласно този документ при наличието на първоначални изследвания и при уточнена диагноза епилепсия контролни изследвания следва да се правят на шест месеца. От приетите като доказателства искания за изследвания и клинико химични изследвани  се установява , че на горните пациенти  са  били изследвани за уточняване на чернодробните функции както следва Същите са били хоспитализирани както следва : В конкретния случай клиничната пътека № 18 е била изпълнена без извършване на чернодробни изследвания, поради което съдът намира, че не е налице неизпълнение на задължителни диагностични процедури. , съгласно диагностично лечебния алгоритъм. При нормативното съпоставяне на понятието клинична пътека и завършена клинична пътека, дадени в т. т. 7 и 8 от НРД 2006 г. и понятието диагностично лечебен алгоритъм на всяка клинична пътека следва да се приеме, че при завършена терапевтична пътека алгоритъма, определен в нея е спазен. В конкретния случай няма задължително изискване за изследване на чернодробните функции на пациентите , ако такива са извършени в период от шест месеца. Още повече, че според вещото лице тези изследвания са необходими не за уточняване на диагнозата на пациентите, а за да се установи дали  епилептичните лекарства, които те приемат са повлияли негативно на чернодробните им функции.В настоящият случай изборът на клинично поведение е обусловен единствено от изискването за спазване на предвидения в клиничната пътека задължителен обем основни диагностични и терапевтични процедури, което е сторено от лечебното заведение. Поради което заповедта в тази част следва да бъде отменена , като постановена в противоречие на материалния закон.

Съдът не споделя становището, че заповедта на директора на РЗОК не била издадена в нарушение на разпоредбата на чл. 237 от НРД 2006 година. Съгласно тази правна норма административният орган следва да наложи санкция на ИБП след като прецени вида и тежестта на нарушението. В оспорената заповед пълно и безпротиворечиво са посочени какви точно операции и действия не е извършил ИБП – не спазване на индикации за хоспитализация, не спазен алгоритъм и неизвършени чернодробни изследвания. Санкциите налагани по чл 238,ал.4т. 4 букви “ аа “ и букви “ бб” са определени в абсолютни стойности без вариации. За директора на РЗОК гр. Стара Загора не съществува законова възможност да намали или увеличи същите. В неговите правомощия е единствено да установи дали има извършени нарушения и какви са те.

В раздел трети от глава ІІІ на НРД 2006 година е предвиден специален процесуален ред за ангажиране на имуществената отговорност на ИБП. В случая на оспорване на възражения на медицинския протокол на основание чл. 242 от НРД 2006 година той се изпраща на арбитражната комисия. Видно от решението, което тя е взела  , същата не е уважила направените възражения, като е приела, че са налице нарушение на ИД, респективно на НРД 2006 година. и е потвърдила констатациите на лекарите контрольори. В тази хипотеза, директора на РЗОК гр. Стара Загора при условията на обвързана компетентност следва да наложи санкциите като вземе предвид задължителното становище на арбитражната комисия, обективирано  в решение..

 С оглед изхода на делото и на основание чл. 143 от АПК на жалбоподателя следва да му се присъдят съдебно – деловодни разноски, съразмерно с уважената част на жалбата 262,50 лева. Съдът намира, че искането за присъждане на юристконсулско възнаграждение следва да се остави без уважение. За да бъдат присъдени разноски в полза на страна по делото следва първо да установи, че такива са направени.Административният орган не е представил доказателства за реално направени разходи по делото на каквито има право съгласно чл. 143, ал. 4 от АПК. Отговорността за разноски е обективна и невиновна. Тя обхваща само направените, чието присъждане законодателят е предвидил.Правилата на ГПК се прилагат в административното правосъдие само по неуредените в дял III на АПК въпроси - чл. 144 от АПК. Разпоредбата на чл. 143 от АПК е наименована "Отговорност за разноски" и урежда изчерпателно хипотезите за тяхната дължимост.В съдържанието и не е включено юрисконсултско възнаграждение. Юрисконсултът в държавната администрация и в другите държавни учреждения е държавен служител или по служебно правоотношение, или по трудово правоотношение и за положения от него труд получава заплата или трудово възнаграждение. Адвокатът не получава заплата или трудово възнаграждение и затова за своя труд той получава уговорен с договора за правни услуги хонорар, вкл. и когато поема защитата на държавен орган. В бюджета на държавния орган е предвидена заплатата или трудовото възнаграждение на юрисконсулта, но хонорарът на адвоката не е предвиден. Затова според чл. 143, ал. 4 АПК при отхвърляне на оспорването от съда той присъжда и минималното възнаграждение за един адвокат, ако другата страна (административния орган) е ползвала такъв, но не присъжда юрисконсултско възнаграждение.Искането е неоснователно и при субсидиарно приложение на ГПК. Според чл. 78, ал. 8 ГПК в полза на юридически лица и еднолични търговци се присъжда и адвокатско възнаграждение, ако те са били защитавани от юрисконсулт. Директорът на РЗОК не е юридическо лице или едноличен търговец, поради което основаното на тази разпоредба искане е неоснователно

 

Водим от горните мотиви и на основание чл.172, ал.2 от АПК, Старозагорският административен съд 

 

      Р   Е   Ш   И  :

 

ОТМЕНЯ  Заповед № РД – 19 – 481/ 06.08.2008г. на Директора на РЗОК – Стара Загора в частта, с която на на СНБАЛ “ Св. Иван Рилски” ООД, със седалище и адрес на управление гр. Стара Загора, представлявано от управителя С.И.Л.  са определени следните санкции както следва на основание чл.45,ал.4 т.2 буква “бб” от ИД и чл. 238,ал.4т.4 буква “бб” от НРД 2006г. . за констатирано нарушение на чл.11 от ИД и чл. 188 от НРД 2006 по отношение на ИЗ № 115 и 69 финансова неустойка в размер на 360 лева; , на основание чл.45,ал.4 т.2 буква “бб” от ИД и чл. 238,ал.4т.4 буква “бб” от НРД 2006г. . за констатирано нарушение на чл.11 от ИД и чл. 188 от НРД 2006 по отношение на ИЗ №№ 153,138,196 и 210 по КП № 18 - финансова неустойка в размер на 720 лева.

ОТХВЪРЛЯ  жалбата на на СНБАЛ “ Св. Иван Рилски” ООД, със седалище и адрес на управление гр. Стара Загора, ул. “ Кенали” № 4, представлявано от управителя С.И.Л.  Заповед № РД – 19 – 481/ 06.08.2008г. на Директора на РЗОК – Стара Загора в частта, с която муе определена на основание чл.45,ал.4 т.2 буква “аа” от ИД и чл. 238,ал.4т.4 буква “аа” от НРД 2006г. за констатирано нарушение на чл. 8,ал.1т.1 от ИД и чл. 183,ал.1т.1 от  НРД 2006г., устанвено по отношение на ИЗ № 68 и 103 по КП № 8 – финансова неустойка в размер на 360 лева;, като неоснователна. 

 

ОСЪЖДА  Районна здравноосигурителна каса гр. Стара Загора да заплати на СНБАЛ “ Св. Иван Рилски” ООД, със седалище и адрес на управление гр. Стара Загора,представлявано от управителя С.И.Л.  , съразмерно с уважената част на жалбата съдебно-деловодни разноски в размер на 262,50 лева.

 

ОСТАВЯ без  уважение искането на Районна здравноосигурителна каса гр. Стара Загора за присъждане на юристконсулско възнаграждение, като неоснователно.

Решението подлежи на обжалване с касационна жалба пред Върховния административен съд в 14 дневен срок от съобщаването му на страните.

 

 

 

                                                                         СЪДИЯ: /п/