Р   Е   Ш   Е   Н   И   E

 

№ 51    17.12.2008г.      град Стара Загора

 

 

    В    И  М  Е  Т  О    Н  А    Н  А  Р  О  Д  А

 

 

            Старозагорският административен съд, VІІ състав, в публично съдебно заседание на двадесет и първи ноември две хиляди и осма година, в състав:

 

                                           

          СЪДИЯ: Р.Т.

       

при секретар   П.М.                                                                      и с участието

            на прокурора                                                                                                     като разгледа

            докладваното от съдия Р. Т. административно дело № 645 по описа за 2008г., за да се произнесе съобрази следното:                                                       

 

Производството е по реда на чл. 145 и сл. Административно-процесуалния кодекс /АПК/.

Образувано е по жалба, подадена от Г.Д. – К., в качеството й на управител на Медицински център „Ескулап В” ЕООД със седалище гр. Казанлък и с адрес на управление ул. „Ген. Скобелев” № 16, против писмо изх. № 29 – 04 – 904/ 25.09.2008г. на Директора на Районната здравноосигурителна каса /РЗОК/ – гр. Стара Загора, обективиращо покана за доброволно заплащане на сумата от 785.31лв., представляваща размера на стойността на превишението на определения регулативен стандарт за второто тримесечие на 2008г. В жалбата са релевирани доводи за незаконосъобразност на оспорения акт, като с подробно изложени съображения се обосновава постановяването му при допуснати съществени нарушения на административно-производствените правила, в противоречие на материалноправните разпоредби на Закона за здравното осигуряване /ЗЗО/ и Националния рамков договор /НРД/ и при несъответствие с целта на закона. Направено е искане за отмяна на обжалвания административен акт.

 

Ответникът по жалбата -  Директор на РЗОК – Стара Загора чрез  процесуалния си представител по делото, в съдебно заседание и в представеното писмено становище, оспорва жалбата като недопустима и неоснователна. Поддържа, че обжалваното писмо не представлява индивидуален административен акт по см. на чл.21 от АПК. По съществото на спора обосновава, че актът е издаден при спазване на регламентираната и приложимата в случая процедура по чл. 4 от Закона за бюджета на НЗОК, Правилата за реда за определяне на броя на специализираните медицински дейности и стойността на медико-диагностичните дейности за назначаване от изпълнители на първична и специализирана медицинска помощ, приети с Решение № РД – УС – 04 – 12/ 16.01.2008г.на УС на НЗОК и т.т. 171, 172 и 173 от  Решение № РД – УС – 04 – 127/ 27.02.2008г. на УС на НЗОК.  Счита, че с обжалваното писмо Директорът на РЗОК – Стара Загора правилно и законосъобразно е определил наличие на превишение на определения регулативен стандарт за второто тримесечие на 2008г., пораждащо задължение за компенсиране, с оглед на което моли оспорването да бъде отхвърлено, като неоснователно.

 

            Съдът, като обсъди събраните по делото доказателства във връзка с направените в жалбата оплаквания, доводите и становищата на страните и като извърши цялостна проверка на законосъобразността на оспорения административен акт на основание чл. 168, ал.1 във връзка с чл.146 от АПК, намира за установено следното:

           

            Правоотношенията между НЗОК и изпълнителите на медицинска помощ възникват по силата на двустранно подписан договор, страните по който договор обаче не действат като равнопоставени субекти, доколкото едната страна – НЗОК, като юридическо лице на публичното право с предмет на дейност осъществяване на задължителното здравно осигуряване по смисъла на чл. 2, ал. 1 във вр. с чл.6, ал. 1 ЗЗО), е носител на административни правомощия. Ето защо тези правоотношения, възникващи във връзка и по повод осъществяването на конституционно установени права и задължения в сферата на здравеопазването като част от държавното управление,  са административни правоотношения, а договорът, от който възниква, е административен договор. При сключването, изпълнението и проверката, респ. санкционирането за  неизпълнението на индивидуалните договори с изпълнителите на медицинска помощ, правоотношенията между двете страни се регулират с властнически метод на правно регулиране. Ето защо всички актове на директорите на РЗОК, с които се определят и прилагат санкции или се констатират парични задължения на изпълнителите на медицинска и стоматологична помощ за изплатени им суми без правно основание, са индивидуални административни актове, които подлежат на съдебен контрол за законосъобразност по реда на АПК.  

В случая издаденият акт - писмо изх. № 29 – 04 – 904/ 25.09.2008г. на Директора на РЗОК – гр. Стара Загора, с който се създава основание за събиране на суми, представлява едностранно властническо волеизявление и носи белезите на индивидуален административен акт по смисъла на чл. 21 АПК – обективира изричното волеизявление на овластен по силата на подзаконов нормативен акт (НРД) орган – носител на административни правомощия, създава задължение за плащане, определя способа за изпълнение на задължението и по този начин засяга законни интереси на изпълнителя. Актът се издава в рамките на административно производство по едностранно осъществяван контрол върху дейността на изпълнителите на медицинска помощ. Доколкото не е изключен изрично със закон от съдебен контрол и по силата на конституционната разпоредба на чл.120 от КРБългария се налага извода, че  следва да намерят приложение нормите на  АПК в т.ч. разпоредбите относно оспорването по съдебен ред на индивидуалните административни актове /чл.147 и сл./.

           

            С оглед на гореизложеното съдът намира че оспорването, като направено в законово установения срок, от легитимирано лице и против административен акт подлежащ на съдебен контрол за законосъобразност, е процесуално допустимо.  

       

            Въз основа на съвкупната преценка на представените по делото доказателства, съдът приема за установено следното от фактическа страна по административно-правния спор:

            Медицински център „Ескулап В” ЕООД – гр. Казанлък е изпълнител по сключения с НЗОК – гр. София Индивидуален договор № 24 – 0790/ 25.02.2008г.  за оказване на специализирана извънболнична медицинска помощ от медицински център/ диагностично консултативен център. С Протокол № РС – ІІ 790-1/ 30.04.2008г., подписан от Директора на РЗОК – Стара Загора и Изпълнителя на СИМП /Медицински център „Ескулап В” ЕООД – гр. Казанлък, неразделна част от сключения ИД,  са определени регулативните стандарти /РС/ на изпълнителя на специализирана извънболнична медицинска помощ /СИМП/ за второто тримесечие на 2008г. С оспореното в настоящото съдебно производство писмо изх. № 29 – 04 – 904/ 25.09.2008г. на Директора на РЗОК – Стара Загора, на основание чл.36, ал.3 от сключения ИД № 24 – 0790/ 25.02.2008г. Медицински център “Ескулап” – гр. Казанлък е поканен в 7-дневен срок от получаване на писмената покана доброволно да заплати сумата от 785.31лв., представляваща стойността на превишението на определения Регулативен стандарт /РС/ за второто тримесечие на 2008г., като му е указано, че в случай че не внесе посочената сума, същата ще се удържи от следващото плащане по договора или ще бъде събрана по исков ред. От фактическа страна обжалваният акт е обоснован с обстоятелството, че при съпоставяне на определените с Протокол № РС – ІІ 790-1/ 30.04.2008г. регулативни стандарти за второто тримесечие на 2008г. с реално изпълнените и отчетени възложени такива в ЦУ на НЗОК, е установено надвишение в размер на 785.31лв., която сума подлежи на възстановяване.

            По делото са представени и приети като доказателства Индивидуален договор № 24 – 0790/ 25.02.2008г.  за оказване на специализирана извънболнична медицинска помощ от медицински център/ диагностично консултативен център; Правилата за реда за определяне на броя на специализираните медицински дейности и стойността на медико-диагностичните дейности за назначаване от изпълнители на първична и специализирана медицинска помощ, приети с Решение № РД – УС – 04 – 12/ 16.01.2008г.на УС на НЗОК, както и Утвърдената със Заповед № РД – 16 – 13/ 02.06.2007г. на Директора на НЗОК Инструкция за административен одит в РЗОК ведно с Приложение № 1 – „Указания за осъществяване на контрол по изпълнението на регулативните стандарти”.   

 

При така установената по делото фактическа обстановка съдът намира, че жалбата е основателна.  

 

Оспореният административен акт е издаден в компетентен орган, в писмена форма, но е постановен при допуснати съществени нарушения на административно-производствените правила, в противоречие на материалноправните разпоредби и в несъответствие с целта на закона.

 

С разпоредбите на чл. 233 и сл. от НРД - 2006 г. е предвиден специален ред за извършване на проверка от контролните органи на РЗОК за установяване на изплатените от здравноосигурителната каса суми без правно основание, които подлежат на възстановяване от изпълнителя на медицинската помощ. В тези случаи е регламентирано при установено получаване от изпълнител на медицинска помощ на суми от НЗОК без правно основание, за неоснователно получените суми, освен финансов и/или медицински протокол, на проверяваното лице да се съставя "протокол за неоснователно получени суми", който му се връчва по реда на чл. 234 от НРД – 2006г. с възможност за подаване на писмено възражение и оспорване констатациите в 7-дневен срок пред директора на РЗОК. По делото няма каквито и да е било доказателства че в случая тази законово регламентирана процедура е спазена - няма издадена заповед за извършване на проверка, не е съставен протокол за резултатите от проверката, както и  констативен протокол за неоснователно получени суми. Не са спазени и общите изисквания по АПК за уведомяване на проверяваното лице за образуваното производство, както и процедурата по ИД за осъществяване на контрола по изпълнението на договорните клаузи и на установените в тях задължения от изпълнителя на медицинска помощ. Следователно оспореният административен акт е издаден при допуснати съществени нарушения на административно- производствените правила, което е основание за неговата отмяна, по аргумент от разпоредбата на чл.146, т.3 от АПК.

.

Несъстоятелни са доводите на ответника по жалбата, че процедурата по установяване на превишение на регулативните стандарти е различна от процедурата по извършване на контрол по изпълнението на ИД за оказване на медицинска помощ, сключен между изпълнителя на МП и НЗОК; съответно, че  първата процедура е регламентирана в чл.4 от Закона за бюджета на НЗОК и Правилата за реда за определяне на броя на специализираните медицински дейности и стойността на медико-диагностичните дейности за назначаване от изпълнители на първична и специализирана медицинска помощ, приети с Решение № РД – УС – 04 – 12/ 16.01.2008г. на УС на НЗОК, а втората процедура се осъществява по реда на глава ХХ и ХХІ от НРД 2006г. На първо място регулативните стандарти са неразделна част от индивидуален договор № 24 – 0790/ 25.02.2008г.  /съгласно Протокол № РС – ІІ 790-1/ 30.04.2008г./. Спазването на определените РС при назначаване на специализирани медицински дейности и медико-диагностични дейности е договорно установено задължение /чл.42, ал.1 от ИД/. В договора са регламентирани и последиците за изпълнителя на медицинска помощ при констатирано нарушаване на тези РС. Следователно установяването на фактите, относими към спазването на регулативните стандарти, следва да бъде извършено по пътя на контролната дейност по изпълнението на договора, осъществявана от РЗОК. А редът за осъществяване на тази контролна дейност е регламентиран НРД 2006г. Ето защо твърдението за наличие на две отделни и самостоятелно регламентирани административни процедури - процедура по установяване на превишение на регулативните стандарти и процедурата по извършване на контрол по изпълнението на ИД, не намира своето нормативно основание.  Установяването на превишение на регулативните стандарти е част от процедурата по осъществяване на контрол за изпълнението на договора относно задължението за спазването на РС. Неоснователни са доводите на ответника по жалбата за неприложимост на регламентирания в НРД 2006г. /глава ХХ и ХХІ/ процесуален ред. Здравноосигурителната каса осъществява принципно два вида контрол по изпълнение на договорите - медицински и финансов (чл. 72, ал. 2 от ЗЗО и чл. 81 от НРД 2006 г.). В резултат на този контрол касата има право да санкционира изпълнителите с предвидените в НРД санкции и да ги задължава да възстановят неоснователно получените суми. НРД 2006 г. регламентира две хипотези на получаване на парични суми без правно основание от изпълнители на медицинска помощ - без да е налице извършено нарушение по НРД (чл. 233, ал. 1 от НРД 2006 г. ) и в резултат на извършено нарушение по НРД (чл. 233, ал. 2 от НРД 2006 г. ). В конкретният случай и след отмяната на разпоредбите от НРД 2006 г. с Решение № 12098/04.12.2006 г. по адм. дело № 3696/2006 г. на Върховния административен съд (обн., ДВ, бр. 101/15.12.2006 г.), регламентиращи задължение за ИПМП да издава направления за МДД и СМД до размера, определен в индивидуалните му РС, не е налице извършено нарушение на НРД. С оглед задължението на изпълнителя на медицинска помощ по чл.42, ал.1 от ИД да назначава извършване на специализирани медицински дейности и медико-диагностични дейности по брой или стойност на отделните видове, определени с индивидуални РС и съответстващото задължение по чл.43, ал.3 от ИД за възстановяване на НЗОК на заплатените средства за МДД и СМД, назначени от изпълнителя извън разрешените надвишения и задължението за компенсиране, следва да се счита че сумите, които НЗОК е заплатила за назначени МДС и СМД извън разрешените надвишения с регулативните стандарти, са получени от изпълнителя на медицинска помощ без правно основание, при приложимост на хипотезата на чл. 233, ал. 1 от НРД 2006 г. В чл. 234 от НРД 2006 г. е регламентиран специален реда за събиране на сумите, които според констатациите на контролните органи на РЗОК, респ. длъжностни лица на НЗОК, са били получени от изпълнителите на медицинска помощ без правно основание. Събирането се извършва с акт на Директора на РЗОК, наречен писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, след провеждане на съответната процедура. След изтичане на срока за доброволно плащане писмената покана подлежи на изпълнение по указания административен ред - чрез удържане от следващото плащане по договора, а когато договорът е прекратен и/или не се дължат плащания по него - по съдебен ред. Ето защо не може да бъде възприет като основателен доводът на ответника по жалбата, че писмото има уведомителен характер „за размера на установеното превишение и необходимостта от неговото възстановяване съгласно уговореното в сключения договор”.

Следователно при определяне на подлежащите на възстановяване средства за МДД и СМД, назначени от изпълнителя извън разрешените надвишения и задължението за компенсиране, следва да се процедира съобразно специалното административно производство, установено в НРД 2006 г. При положение, че РЗОК не желае да използва специалния административен ред за събиране на изплатените без правно основание суми чрез издаване на писмена покана, тя може да предприеме действия за установяване и събирането на вземането си по общия исков ред.

Следва да се отбележи, че нито в чл. 4 от ЗБНЗОК, нито в Правилата за реда за определяне на броя на специализираните медицински дейности и стойността на медико-диагностичните дейности за назначаване от изпълнители на първична и специализирана медицинска помощ, приети с Решение № РД – УС – 04 – 12/ 16.01.2008г.на УС на НЗОК,   са регламентирани каквито и да е било процедурни правила за осъществяване на контрол по спазването на определените РС респ. процесуален ред за установяване и удостоверяване на констатирани превишения на същите. При липсата на нормативно регламентирана процедура абсолютно необосновано е твърдението на ответника по жалбата, че административният акт е издаден при спазването на такава. Представените по делото Приложение № 1 - "Указания за осъществяване на контрол по изпълнение на регулативни стандарти" към Инструкция за административен одит на РЗОК № РД-16-13 от 2.06.2007 г. не водят до друг правен извод различен от направения такъв относно приложимата в случая административна процедура по НРД 2006г. Нито Инструкцията, нито Указанията към нея, могат да бъдат фактическо или правно основание за вменяване на създаденото с писмо изх. № 29 – 04 – 904/ 25.09.2008г. на Директора на РЗОК – Стара Загора задължение за възстановяване на суми от Медицински център “Ескулап – В” ЕООД – гр. Казанлък. Посочените актове по своята правна същност са вътрешнослужебни такива, които са задължителни за органите на РЗОК, но не и за изпълнителя на медицинска помощ и на практика не могат да променят определените с НРД и със ЗЗО процедурни правила за осъществяване контрол за изпълнение на индивидуалния договор за оказване на специализирана извънболнична медицинска помощ.

 

Оспореният административен акт е издаден и в противоречие на материалноправните разпоредби и при несъответствие с целта на ЗЗО. 

 

Съгласно разпоредбата на чл. 166, ал. 1 от НРД  2006г., регулативните стандарти се утвърждават всяко тримесечие от годината от директора на НЗОК, след получаване на становище от председателя на Българския лекарски съюз по определена методика и като такива са променливи величина за всяко тримесечие. Действително, за жалбоподателя, с оглед клаузите на чл. 42 и чл.43 от сключения ИД са налице задължения за назначаване извършване на специализирани медицински дейности и медико-диагностични дейности съобразно определените индивидуални РС, както и такова за възстановяване на НЗОК на заплатените средства за МДД и СМД, назначени извън разрешените надвишения на РС и задължението за компенсиране. Медицински център „Ескулап В” ЕООД – гр. Казанлък е подписал и Протокол № 1 за определяне на регулативните стандарти за второто тримесечие на 2008 година и не оспорва, че е налице превишение на същите.

Съдът намира обаче, че тези стандарти противоречат на чл. 4 от Закона за здравното осигуряване, в която разпоредба е регламентиран принципът на забрана  за администриране на медицинската помощ, с оглед осигуряване на свободен достъп до нея и гарантиране предоставянето й в определения вид, обхват и обем пакет от здравни дейности, както и свободен избор на изпълнител, сключил договор с РЗОК. Общопрактикуващият лекар не винаги е компетентен по отношение на специализираната медицинска помощ и в такъв случай той не само има възможност, но е и длъжен да издаде направление за консултация или медико-диагностична дейност от специалист. В тази връзка регулативните стандарти ограничават, от една страна, оказването на медицинска помощ от общопрактикуващия лекар, а от друга - правата на лица, които имат здравно осигуряване и се нуждаят от специализирана медицинска помощ. Налагането на лимити от НЗОК на изпълнителите на медицинска помощ се извършва в нарушение на чл. 4, чл. 5, т. 5 и т. 10 от ЗЗО. На практика чрез определянето на регулативни стандарти се администрира медицинската помощ и лекарската дейност, което е в противоречие с чл. 4 от ЗЗО. Лимитирането на медицинската помощ ограничава правата на гражданите при оказване на извънболнична медицинска помощ, тъй като не могат да я получат в момента на нужда в обхвата на основния пакет здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК, въпреки редовното внасяне на здравно-осигурителни вноски от ЗЗОЛ.

 

Предвид гореизложеното съдът намира, че оспореният административен акт е незаконосъобразен и като такъв следва да бъде отменен.

 

         С оглед изхода на делото искането на жалбоподателя искане за присъждане на направените по делото разноски следва да бъде уважено, като на основание чл. 143, ал.1 от АПК РЗОК - Стара Загора  бъде осъдена да заплати сумата от 400 /четиристотин / лева, от които 50 /петдесет/ лева платена държавна такса и 350 /триста и петдесет/ лева адвокатско възнаграждение за един адвокат, договорено и заплатено съгласно договор за правна защита и съдействие № 9565/ 14.10.2008г.   

 

         Водим от горните мотиви и на основание чл.172, ал.2, предложение второ  от АПК,  Старозагорският административен съд 

 

                                                    Р     Е     Ш     И     :

 

         ОТМЕНЯ по жалба на Медицински център „Ескулап В” ЕООД със седалище гр. Казанлък и с адрес на управление ул. „Ген. Скобелев” № 16, представлявано от управителя Г.Д. – К., обективираната в писмо изх. № 29 – 04 – 904/ 25.09.2008г. на Директора на РЗОК – Стара Загора писмена покана за доброволно заплащане на сумата от 785.31лв., представляваща стойността на превишението на определения Регулативен стандарт за второто тримесечие на 2008г., като незаконосъобразна.

        

         ОСЪЖДА Районна здравноосигурителна каса – Стара Загора  да заплати на Медицински център „Ескулап В” ЕООД със седалище гр. Казанлък и с адрес на управление ул. „Ген. Скобелев” № 16, представлявано от управителя Г.Д. – К., сумата от 400 /четиристотин/ лева, представляваща направените от жалбоподателя по делото разноски.

 

 

Решението подлежи на обжалване с касационна жалба пред Върховния административен съд в 14 дневен срок от съобщаването му на страните.

 

 

 

                                                                         СЪДИЯ: /п/ Р. Т.

 

 

 

.