Р Е Ш Е Н И Е

№175 08.06.2017г. Стара Загора

В ИМЕТО НА НАРОДА

СТАРОЗАГОРСКИЯТ АДМИНИСТРАТИВЕН СЪД

На шести юни 2017г.

в открито заседание в следния състав:

СЪДИЯ: ДАРИНА ДРАГНЕВА

Секретар: И.А.

Като разгледа докладваното от съдия Драгнева административно дело №221 по описа за 2017г. и за да се произнесе взе предвид следното:

Производството е по реда на чл.76а ал.4 от Закона за задължителното здравно осигуряване вр. с чл.128 и сл. от АПК, образувано по жалбата на Многопрофилна болница за активно лечение –Медицински комплекс „Свети Иван Рилски” ЕООД клон Стара Загора против Писмена покана 029-02-487/18.04.2017г. издадена от Директора на РЗОК Стара Загора за възстановяване на неоснователно получени суми в размер на 3 430лв. за неспазен диагностично-лечебен алгоритъм по КП №26, Из №194/16.01.2017г., заплатена от НЗОК за този случай.

Писмената покана за възстановяване на неоснователно получени суми е издадена на основание чл. 76а ал.1 от ЗЗО вр. с чл.228 от НРД 2015г за МД и чл.210 ал.1 т.3 и чл.212 ал.1 от Решение №РД-НС-04-24/29.03.2016г. по чл.54 ал.9 и чл.59а ал.6 от ЗЗО, на Надзорния съвет на НЗОК при следните фактически мотиви: С протокол за неоснователно получени суми №Р-74/09.03.2017г., съставен от длъжностно лице в отдел ДКИБМП и контрольор в отдел ДКИБМП / определени със Заповед №Рд-18-208/20.02.2017г. на Директора на РЗОК Стара Загора и Заповед №РД-25-62/16.02.2017г. на Управителя на НЗОК/, е установено че към ИЗ№194/16.01.2017г. по КП №26 „Диагностика и лечение на нестабилна форма на ангина пекторис с интервенционално лечение”, е приложена електрокардиограма без апаратна дата и час. Тези реквизити на медицинския документ са изискуеми по силата на чл.158 т.9 от решение № РД-НС-04-24-1/29.03.2016г на НС на НЗОК / Решението/ за установяване точното изпълнение на т.2 Диагностично-лечебен алгоритъм / ДЛА/ – ЕКГ се извършва до 60-та минута от началото на хоспитализацията. ДЛА е задължителен за изпълнение и определя пакета от болнични здравни дейности, които се заплащат по тази клинична пътека.

В писмената покана е прието за неоснователно възражението на Управителя на лечебното заведение за момента техническа причина, която е пренебрегната в интерес на необходимостта от спешна хоспитализация и лечение на пациента.

С жалбата се иска от съда да приеме, че писмената покана е постановена в нарушение на материалния закон, тъй като е безспорно установено извършването на ЕКГ изследване на пациента, като електрокардиограмата и интерпретацията на същата са приложени в ИЗ, а наред с този факт са налице и всички индикации за хоспитализация по КП 26. Липсата на апаратна дата и час на ЕКГ се дължина моментен технически проблем на апарата, а тежкото състояние на пациента в момента на приемането му е изисквало бързи и своевременни действия на персонала за опазване на неговото здраве и живот. Счита, че е спазен напълно ЛДА по КП 26, а липсата на апаратна дата и час е формално нарушение, което не следва да се санкционира с неплащане стойността на клиничната пътека. Това становище е застъпено от проверяващия екип за идентични случаи, описани в Протокола от 09.03.2017г. точки 1-4, което становище се приема от жалбоподателя за правилно и приложимо и към процесния случай.

На следващо място се твърди, че не е спазен реда по чл.75 и чл.76 от ЗЗО относно установяване на нарушения на ЗЗО и НРД и налагане на санкции, тъй като чл.76а от ЗЗО е приложим, когато изпълнителят на медицинска помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение на закона или НРД. В протокола за неоснователно получени суми и в обжалваната покана било посочено, че е допуснато нарушение на НРД 2015г. и на чл. 158 т.9 от Решението на НС на НЗОК от 29.03.2016г.

От съда се иска да бъде отменена писмена покана № 29-02-487/18.04.2017г. издадена от Директора на РЗОК Стара Загора като бъдат присъдени разноските по делото.

Ответника Директор РЗОК Стара Загора, чрез процесуалния си представител застъпва становище за неоснователност на искането за отмяна на поканата за възстановяване на неоснователно получени суми с довод, че ДЛА не е изпълнен, тъй като формалното нарушение, в което се състои липсата на апаратна дата и час на ЕКГ са пречка да се установи изпълнението на тази диагностична процедура в срок до 60 минути от приемането на пациента. В следващите дни от престоя му са извършвани ЕКГ с отразени апаратни дата и час.

Административен съд Стара Загора като взе предвид доводите на страните, съобразно доказателствата и закона, намира за установено следното:

Оспорения административен акт е връчен на 18.04.2017г. / стр.58 по делото/, а жалбата срещу него е подадена на 28.04.2017г., от лице, представляващо адресата на неблагоприятното разпореждане за възстановяване на неоснователно получени суми, поради което заявеното оспорване е допустимо, но разгледано по същество е неоснователно.

Касае се за изключително документално доказване на факт с правно значение, поради което формалната изрядност на документа определя и способността му на годно доказателствено средство. След като нормативно е определено, че съществуването на определен факт с правно значение се доказва с писмено доказателство – в случая конкретен медицински документ, от чиято дата и час на съставяне се установява изпълнението на условието за спазване времевите рамки на диагностичната процедура, то не може да се приеме за основателно предложеното от жалбоподателя разбиране за маловажност на изискванията за форма и съдържание на електрокардиограмата.

Изискването за апаратна дата и час на ЕГК като реквизити на медицински документ, който се съставя в хода на хоспитализацията е установено на чл. 191 т.9 / документиране в хода на хоспитализацията/ от НРД 2015г/отменен/, вр. с чл. 158 т.9 от Решение №РД-НС-04-24-1/29.03.2016г. на НС на НЗОК, с което се изменят изискванията на НРД 2015г. на основание чл. 54 ал.9 вр. с чл. 55 ал.2 от ЗЗО. Следователно с Решението на НС на НЗОК е променено условията по чл.191 т.9 от НРД 2015г. като от 29.03.2016г. се изисква и ЕКГ да има апаратна дата и час. Съгласно чл.189 от НРД 2015г/отменен/, Клиничната пътека има основни компоненти, които са задължителни за изпълнение от лечебните заведения, като в т.1 и т.4 е посочено, че условие за завършване на КП е извършването на определения брой диагностични и/или терапевтични процедури, при това във времеви план, което от своя страна е целта на задължителния минимален болничен престой. Съгласно чл. 228 от НРД 2015г/ отменен/ Директорът на РЗОК има основание да удържа неоснователно получени суми по отчетена и заплатена КП, ако ДЛА не е изпълнен. За да се счита за изпълнен ДЛА по КП 26 е необходимо да са приложени и отчетени четири основни диагностични процедури като ЕКГ до 60 –та минута от приемането е задължителна за изпълнение. Доказването, че изследването и изпълнено в определените времеви рамки е, чрез апаратната дата и час на медицинския документ, а прилагането му към ИЗ установява само и единствено, че същото е извършено най-късно в деня на изписване на пациента, но не и по-рано.

Следващото оплакване, че не е спазена процедурата по чл. 75 и чл.76 от ЗЗО е неоснователно, тъй като в протокола за неоснователно получени суми не са налице констатации за извършени административни нарушения на ЗЗО или НРД 2015г, от страна на изпълнителя на медицинска помощ. В ЗЗО се съдържат две хипотези на задължение за връщане на неоснователно получени суми, а именно по чл.76а и по чл.76б от същия закон. Когато се касае за получени суми без правно основание в резултат на извършено нарушение по този закон или по НРД, Управителя на НЗОК, съответно Директора на РЗОК, удържа неоснователно платените суми и налага определеното административно наказание, като поканата за възстановяването им се издава след влизане в сила на наказателното постановление и/или на Заповедта за налагане на санкция по чл. 76 ал.2 от ЗЗО – хипотезата на чл.76б от ЗЗО.

Разпоредбата на чл.76а от ЗЗО урежда случаите, които не попадат под хипотезите на осъществен състав на административно нарушение, за който се налагат административни наказания и не представляват основание за налагане на санкции т.е. не се субусумират под фактическите състави на нарушение на чл.73 ал.1 от ЗЗО. Следователно неоснователно получени ще бъдат онези суми, които са заплатени в резултат на административно нарушение, нарушение на чл.73 ал.1 от ЗЗО и най-сетне в резултат на неспазване на условията за плащане, което не е основание за наказание или налагане на санкция по индивидуалния договор. Правилно фактите са подведени от Директора на РЗОК под материално правната разпоредба на чл.76а от ЗЗО, чието съществуване обуславя задължение за връщане на неоснователно получени суми, поради липса на завършеност на КП №26.

При изпълнение на процедурата по издаване на неоснователно получени суми не са допуснати процесуални нарушения, тъй като комисията е в законен състав, съгласно Заповед №РД-25-62/16.02.2017г. на Управителя на НЗОК, връчена на 20.02.2017г. на Директора на РЗОК Стара Загора, с която е наредено да бъде извършена проверка на изпълнители на болнична медицинска помощ на територията на РЗОК Стара Загора със задача : Контрол на медицинската документация на пациентите по време на хоспитализация, в чиито предметни предели е съставен и протокола за неоснователно получени суми, представляващ задължителен етап от процедурата по чл.76а от ЗЗО.

Воден от тези мотиви, Административен съд Стара Загора

РЕШИ

ОТХВЪРЛЯ жалбата на МБАЛ –Медицински комплекс „Свети Иван Рилски” клон Стара Загора против Писмена покана №29-02-487/18.04.2017г. на Директора на РЗОК Стара Загора.

Решението подлежи на обжалване пред ВАС на РБ в 14-дневен срок от връчването му на страните.

АДМИНИСТРАТИВЕН СЪДИЯ: