Р Е Ш Е Н И Е № 334

гр.Стара Загора, 06.12.2017г.

В И М Е Т О Н А Н А Р О Д А

Старозагорският административен съд в публичното заседание на седми ноември през две хиляди и седемнадесета година в състав:

Председател: СТИЛИЯН МАНОЛОВ

при секретаря Стефка Христова

и в присъствието на прокурора

като разгледа докладваното от СТИЛИЯН МАНОЛОВ адм.дело № 474 по описа за 2017г., за да се произнесе, съобрази следното:

Производството е по реда на чл.76а, ал.4 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО), във връзка с чл.145 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК).

Образувано е по жалба на МБАЛ Д-р Христо Стамболски ЕООД, представлявано от управителя д-р Кети Манолова, срещу Писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание изх.№29-02-964/23.08.2017г. на директора на РЗОК – Стара Загора, в частта по т.1 от писмената покана, с която се иска възстановяването по клинична пътека №177 във връзка с история на заболяването №4802/2017г. на пациента Мирчо Димитров Мирчев на неоснователно получена сума от 939 лева. Сочи се, че като нормативно основание за неприемане на възражението на жалбоподателя е посочена разпоредбата на чл.287, ал.4 от Националния рамков договор 2017г., като тази разпоредба е приложима само в случаите на реализирани медицински дейности при планова хоспитализация. Твърди се, че в конкретния случай посочената разпоредба е неприложима, тъй като се касае за пациент, приет при условията на спешност. Обосновано е, че ЕКГ на пациента е направено минути преди приема му в болницата, като никъде в НРД 2017г. няма посочена изрична забрана за ползване на изследвания, направени по-рано във ЦСМП при спешен прием на пациенти. Моли се съда за постановяване на решение, с което да се отмени оспорената писмена покана.

Ответникът – Директор РЗОК Стара Загора, редовно и своевременно призован за съдебно заседание, се представлява от процесуален представител – юрисконсулт Тодева. Същият излага съображения, че оспорената писмена покана отговаря на всички изисквания на закона. Сочи, че за постановяване на поканата директорът на РЗОК се е позовал на разпоредбата на чл.287, ал.4 от Националния рамков договор за 2017г., съгласно която при планова хоспитализация могат да се използват предварително извършени изследвания от друго лечебно заведение. Обосновава, че в случая пациента е приет по спешност, т.е. цитираната разпоредба е неприложима, като по аргумент на противното при пациенти, приети по спешност процедурите по клинична пътека (КП) следва да се извършат от лечебни заведения за доболнична помощ. Заявява, че в случая една от задължителните процедури по КП – ЕКГ, не е извършена в МБАЛ Д-р Хр.Стамболски, а за да бъде заплатена КП всички процедури след приема на пациента в това лечебно заведение следва да са извършени именно там. Моли съда да постанови решение, с което да отхвърли подадената жалба.

От събраните по делото доказателства съдът установи следната фактическа обстановка:

На 25.05.2017г. е подписан Договор за оказване на болнична помощ между Националната здравноосигурителна каса (НЗОК) като възложител, представлявана от директора на Районна здравоноосигурителна каса – Стара Загора и Многопрофилна болница за активно лечение (МБАЛ) – Д-р Христов Стамболски гр.Казанлък – като изпълнител (л.127-149). С чл.1 от договора изпълнителят се задължава да оказва на здравноосигурени лица (ЗОЛ) медицинска помощ по клинични пътеки (КП) по приложение №16 „КП” на НРД за медицинските дейности, между които КП №177 – „оперативни процедури на тънки и дебели черва със среден обем и сложност, при лица над 18 години” – т.77 към чл.1. В чл.20 от договора са определени цените на КП, съгласно НРД за медицинските дейности за 2017г., като за КП №177 е определена цена от 939 лева.

Със Заповед №РД-18-639/10.07.2017г. на Заместник Директор на РЗОК Стара Загора (л.104), упълномощен със Заповед №РД-09-118/24.06.2015г. на директора на РЗОК Стара Загора (л.168), е наредено на основание чл.20, ал.1, т.2, чл.72, ал.2, ал.3 и ал.10 от ЗЗО да бъде извършена проверка от длъжностни лица от РЗОК Стара Загора от 11.07.2017г. до 04.08.2017г. включително на изпълнител на медицинска помощ МБАЛ – Д-р Христов Стамболски гр.Казанлък.

Видно от съдържанието за заповедта, проверката включва цялата отчетна дейност за м.юни 2017г. по клинични пътеки и клинични процедури. Със заповедта са определени и лицата, на които е възложено да извършат проверката – д-р Анелия Димитрова Димитрова-Петрова, д-р Таня Петрова Попова и Никола Георгиев Николов, и тримата на длъжност контрольор в отдел ДКИБМП.

Проверката на лечебното заведение е извършена от проверяващия екип, като резултатите от нея са обективирани в протокол за неоснователно получени суми №Р-220/02.08.2017г. (л.105-110).

В т.1 от посочения документ е направена констатация, че при прегледа на болничната документация за м.юни по КП №177 – „оперативни процедури на тънки и дебели черва със среден обем и сложност, при лица над 18 години” – ИЗ №4802/07.06.2017г. на Мирчо Димитров Мирчев се установило, че пациентът е бил хоспитализиран в Хирургичното отделение в 20:30 часа на 07.06.2017г. с основна диагноза „К40.3.Заклещена левостранна ингвинална херния” и дехоспитализиран на 16.06.2017г. с диагноза „Перитонеални страствания. Заглещена ингвинална херния” и придружаващо заболяване „Неинсулинозависим захарен диабет”. Съгласно изискване на КП №177: Клиничната пътека се счита за завършена, ако са приложени и отчетени четири основни диагностични процедури: 90.59, 89.52 /електрокардиограма/, 88.72, 87.44 и една основна терапевтична процедура, посочени в блок Кодове на основни процедури по МКБ-9КМ. Съгласно изискване на КП №177: Клиничната пътека се счита за завършена, ако е извършена една основна оперативна процедура и минимум по една диагностична процедура от четири различни групи (рубрики) по МКБ 9 КМ, посочени в приложение №24 /една основна оперативна процедура и минимум по една диагностична процедура от четири различни блока по АКМП, насочени към основната диагноза. Една от диагностичните процедури задължително е от рубрика „Образна диагностика” (блокове 1940-2016 по АКМП) и е свързана с топичната диагностика. Видно от НХ и електронен отчет за м.юни 2017г. на ЛЗБО, същото е отчело една основна процедура по МКБ код 54.4 Ексцизия или деструкция на перитонеална тъкан и четири диагностични процедури: 90.59 /изследване на кръв/, 89.52 /електрокардиограма/, 89.29 /изследване на урина/ и 88.19 /рентгеново изследване на корем/. При прегледа на ИЗ се констатирало, че е приложената електрокардиограма, извършена от ФСМП Казанлък и липсва извършена такава по време на болничния престой на пациента по КП №177 в МБАЛ – Д-р Христов Стамболски гр.Казанлък. В издадената при дехоспитализацията на пациента епикриза също не е вписана ЕКГ като извършено параклинично изследване. Съгласно чл.287, ал.4 от НД 2017 за МД, при планова хоспитализация по КП ЗОЛ може да представи предварително извършени изследвания от групата на образната диагностика и клинико-лабораторните изследвания, реализирани в друго лечебно заведение преди дата на хоспитализация. Приемащото лечебно заведение следва да зачете тези изследвания, както и да ги използва при отчитане на КП, като част от диагностично-лечебния алгоритъм на същата. В случая пациентът е приет по спешност, а ЕКГ не е сред посочените изследвания. Според §1, т.2, б „а” от НРД 2017г. за МД, „Завършена клинична пътека” е: за хирургична КП – когато е извършена основната хирургическа процедура, спазен е задължителния минимален болничен престой, посочен в съответната КП, и са извършени задължителните диагностични процедури, с които се отчита хирургичната пътека, като вид, брой и последователност на извършване. Заключението е проверяващите е, че КП №177 по отношение на ИЗ №4802 не може да се счита за завършена, в резултат на което сумата в размер на 939 лева, заплатена от НЗОК за този случай е получена без правно основание и следва да бъде възстановена съгласно чл.76а, ал.1 от ЗОО, вр. с чл.381, ал.2, т.1, чл.344, ал.1, т.3 и чл.346, ал.1 от НРД 2017 за МД.

Протоколът за неоснователно получени суми е връчен на управителя на МБАЛ – Д-р Христов Стамболски гр.Казанлък на 02.08.2017г. От лечебното заведение са оспорили констатациите, изложени в протокола, като е подадено възражение изх.№757/09.08.2017г. Основното възражение се свежда до твърдението, че посочената разпоредба на чл.287, ал.4 от НРД 2017г. регламентира ползването на изследвания, извършени в предходен период при планов прием на пациенти, а в случая пациентът е приет по спешност в болницата, като ЕКГ е направено минути преди приема на пациента в болницата.

Директорът на РЗОК Стара Загора не приел доводите на лечебното заведение, поради което на основание чл.76а, ал.3 и чл.76а, ал.1 от ЗОО издал процесната писмена покана изх.№29-02-964/23.08.2017г. за възстановяване на суми, получени без правно основание от МБАЛ – Д-р Христов Стамболски гр.Казанлък, с която лечебното заведение е поканено да възстанови заплатените от РЗОК суми като неправомерно получени.

От така установената фактическа обстановка въз основа на представените по делото доказателства, след като се съобрази с изискванията на чл. 168, ал.1 от АПК и провери законосъобразността на оспорения административен акт на основанията предвидени в чл.146 от АПК, съдът направи следните правни изводи:

Жалбата е процесуално допустима. Подадена е в рамките на предвидения в чл.149, ал.1 от АПК, вр. чл.76а, ал.4 от ЗЗО 14-дневен преклузивен срок за обжалване, изхожда от надлежна страна, за която е налице правен интерес от търсената защита и е насочена срещу годен за съдебно оспорване административен акт, с който се създава задължение за плащане и се засягат законни интереси на неговия адресат.

Обжалваният административен акт е издаден от компетентен орган, оправомощен съгласно изричната разпоредба на чл.76а, ал.3 от ЗЗО, т.е. компетентността на органа произтича пряко от закона. Не се твърдят и не се установяват съществени нарушения на административнопроизводствените правила, годни да обосноват отмяната на поканата само на това основание. Обжалваният акт е издаден в писмена форма, съдържа законоустановените реквизити по чл.59 от АПК, като изложените фактически и правни основания за издаването му позволяват извършването на съдебния контрол.

Настоящият състав на съда установи, че в конкретния случай между страните по делото липсва спор досежно фактите. Спорът се свежда до отговора на въпроса правилно ли административният орган е приложил нормата на чл.287, ал.4 от НРД за МД, съгласно която при хоспитализация (планов прием) по КП ЗОЛ може да представи предварително извършени изследвания от групата на образната диагностика и клинико-лабораторни изследвания, реализирани от друго лечебно заведение преди дата на хоспитализация, а в конкретния случай пациентът е представил предварително извършени изследвания, но е приет по спешност, поради което сумите по КП са получени без правно основание. В разпоредбите на НРД този въпрос не е уреден, поради което съдът намира, че в случая следва да намери приложение основния принцип на административния процес, посочен в разпоредбата на чл.6, ал.1 от АПК, а именно, че административните органи упражняват правомощията си справедливо. Когато приема на пациент е по спешност повторното извършване на едно и също изследване би довело до излишно забавяне, с което ще бъде нарушен принципа на своевременност на оказаната медицинска помощ, регламентиран в чл.81, ал.2, т.1 от Закона за здравето (ЗЗ). В случая видно от приложената разпечатка от ЕКГ (л.111) и история на заболяването (л.112) се установява, че ЕКГ е направено на 07.06.2017г. в 19:52 часа, а пациента е приет в МБАЛ – Д-р Христов Стамболски гр.Казанлък на същата дата в 20:30 часа. Същевременно след приема на пациента останалите диагностични процедури, освен ЕКГ, които са заложени в съответната КП, са изпълнени. Изпълнението им е свързано с разход на труд, средства и материали. Очевидно отказът за плащане ще причини щета на болницата. Пациентът не може да бъде задължен да заплати престоя си в болницата и стойността на изпълнените медицински дейности, защото липсва законово основание за това. Обаче липсва и правна норма - законова или подзаконова - по силата на която направените разходи по такъв пациент да останат за сметка на болницата. Направеното от процесуалния представител на ответника тълкуване на разпоредбата на чл.287, ал.4 от НРД 2017г., че само при планови хоспитализации могат да бъдат използвани изследвания от друго лечебно заведение, като по аргумент на противното при пациенти, приети по спешност процедурите по КП следва да бъдат извършени от лечебните заведение, които приемат пациента, е разширително и поради това недопустимо. Това е така, защото тежести и задължения могат да бъдат установявани само с изрична правна норма, а не чрез разширително тълкуване на друга.

Освен изложените съображения за незаконосъобразност, писмената покана в частта си по т.1 е издадена и без да са съобразени разпоредбите на чл.81 от ЗЗ, предвиждащи право на българските граждани на достъпна медицинска помощ, която се проявава в своевременност, достатъчност и качество на медицинската помощ.

Оказването на медицинска помощ при спешни състояния се организира и финансира от държавата, съгласно нормата на чл.99, ал.1 ЗЗ. Определението за „спешно състояние” е дадено в разпоредбата на ал.2 – остро или внезапно възникнала промяна в здравето на човека, която изисква незабавна медицинска помощ. Според императивната норма на чл.100, ал.2 ЗЗ всяко лечебно заведение е длъжно да извърши възможния обем медицински дейности при пациент в спешно състояние независимо от неговото гражданство, адрес или здравноосигурителен статут. В разглежданите случаи по т.1 от Писмената покана се отнася до спешен случаи на хоспитализация. В ИЗ №4802 на ЗОЛ Мирчо Димитров Мирчев (л.112) е отразено, че същият се изпраща „по спешност”. В Направление за хоспитализация (л.113) също е отразено, че приемът е спешен, в епикризата (л.122) е отбелязано, че болният е опериран в спешен порядък. Поради това МБАЛ – Д-р Христов Стамболски гр.Казанлък е било длъжно, по силата на посочените разпоредби от ЗЗ, да окаже спешна медицинска помощ, без да е необходимо да извършва повторно изследвания, направени минути преди това в друго лечебно заведение.

С оглед всички изложени съображения съдът намира, че писмената покана в оспорената й част е незаконосъобразна и като такава следва да бъде отменена.

Водим от горното и на основание чл. 172, ал.2, пр.четвърто от АПК, съдът

Р Е Ш И:

ОТМЕНЯ по жалба на МБАЛ Д-р Христо Стамболски ЕООД, представлявано от управителя д-р Кети Манолова, Писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание изх.№29-02-964/23.08.2017г. на директора на РЗОК – Стара Загора, в частта по т.1 от писмената покана, с която се иска възстановяването по клинична пътека №177 във връзка с история на заболяването №4802/2017г. на пациента Мирчо Димитров Мирчев на неоснователно получена сума от 939 лева, като незаконосъобразна.

Решението подлежи на касационно обжалване в 14-дневен срок от съобщаването му на страните пред ВАС.

СЪДИЯ: