Решение по Административно дело 175/2018г.

Р Е Ш Е Н И E

№ 263 08.10.2018г. град Стара Загора

В И М Е Т О Н А Н А Р О Д А

Старозагорският административен съд, V състав, в публично съдебно заседание на деветнадесети септември през две хиляди и осемнадесета година, в състав:

СЪДИЯ: РАЙНА ТОДОРОВА

при секретар Пенка Маринова и с участието

на прокурор като разгледа

докладваното от съдия Р. ТОДОРОВА административно дело № 175 по описа за 2018г., за да се произнесе съобрази следното:

Производството е по реда на чл. 145 и сл. Административно-процесуалния кодекс /АПК/ във вр. с чл.76а, ал.4 от Закона за здравното осигуряване /ЗЗО/.

Образувано е по жалба на Университетска многопрофилна болница за активно лечение /УМБАЛ/ „Проф. д-р Стоян Киркович” АД със седалище и адрес на управление гр. Стара Загора, ул. „Ген. Столетов” № 2, представлявано от Изпълнителния директор проф. д-р Й. Й., против Писмена покана изх. № 29-02-54/ 10.01.2018г. за възстановяване на суми, получени без правно основание, издадена от Директора на Районната здравноосигурителна каса – Стара Загора.

В жалбата са изложени доводи за незаконосъобразност на оспорения административен акт, по съображения за постановяването му в противоречие на материалния закон и в несъответствие с целта на закона. Жалбоподателят оспорва като неправилен и необоснован направения от решаващия административен орган извод, че са налице материалноправните предпоставки по чл.76а, ал.1 от ЗЗО във вр. с чл.381, ал.1 от Националния рамков договор за медицинските дейности за 2017г., за възстановяване, като получени без правно основание, на заплатените от бюджета на НЗОК суми на изпълнителя на болнична медицинска помощ. Поддържа, че определените за възстановяване суми са изплатени за реално осъществено лечение на пациенти с ИЗ № 7753/2017г.; ИЗ № 17657/ 2017г. и ИЗ № 14520/ 2017г., по изпълнена от лечебното заведение съобразно предвидените медицински стандарти Клинична пътека № 217.3, при наличие на индикациите за хоспитализация и извършени процедури и болнични здравни дейности, определени в клиничната пътека. Направено е искане за отмяна на обжалвания акт, като незаконосъобразен.

Ответникът по жалбата - Директор на Районната здравноосигурителна каса /РЗОК/ – Стара Загора, чрез процесуалния си представител по делото, оспорва жалбата като неоснователна и моли да бъде отхвърлена. Поддържа, че оспореният акт е издаден в съответствие и при правилно приложение на закона, като обосновано е прието наличието на получени без правно основание суми от УМБАЛ „Проф. д-р Стоян Киркович” АД, подлежащи на възстановяване при прилагането на чл.76а, ал.1 от ЗЗО.

Въз основа на съвкупната преценка на събраните по делото доказателства, съдът приема за установено следното от фактическа страна по административно-правния спор:

Жалбоподателят в настоящото производство – Университетска Многопрофилна болница за активно лечение „Проф. д-р Стоян Киркович” АД – гр. Стара Загора, е изпълнител по сключения с НЗОК Договор № 240792/ 25.05.2017г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки. Предметът на договора е очертан в чл.1, ал.1 от договора, като включва и оказване от УМБАЛ „Проф. д-р Стоян Киркович” АД /изпълнител по договора/ на болнична медицинска помощ по клинични пътеки от приложение № 9 към чл. 1 от Наредба № 2/ 2016г. за определяне на основния пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК и посочени съответно в приложение № 16 „Клинични пътеки” на НРД за медицинските дейности за 2017г. В предмета на договора са включени и дейностите по оказване на болнична медицинска помощ по Клинична пътека № 217.3 „Оперативни процедури при множество счупвания и/ или луксации на таза, горни и долни крайници”.

Със Заповед № РД-18-1115/ 13.11.2017г. на Директора на РЗОК – Стара Загора, на основание чл.72, ал.2, ал.3 и ал.10 от ЗЗО, чл.11 от Инструкция № РД-16-31 от 23.06.2016г. за условията и реда за осъществяване на контрол по чл. 72, ал. 2, 3, 4, 5, 6, 7 и 8 от ЗЗО и чл.388, ал.1 от НРД за медицинските дейности за 2017г., е наредено да бъде извършена вторична, тематична, извънпланова проверка по жалба, на изпълнителя на медицинска помощ - УМБАЛ „Проф. д-р Стоян Киркович” АД – гр. Стара Загора, със следните задачи: 1. Проверка по жалбата на г-н П.П до РЗОК Стара Загора с вх. № 94-01-83/ 07.11.2017г. и 2. Проверка на отчетната дейност по КП № 217.3 за периода 01.04.2017г. – 30.09.2017г. Със заповедта е определено проверката да се извърши от длъжностни лице от РЗОК – Стара Загора – контрольори в отдел ДКИБМП. За резултатите от извършената проверка е съставен Протокол за неоснователно получени суми, установени от контролните органи по чл.72, ал.2 от ЗЗО при проверка на ИМП № Р – 360/ 14.12.2017г. Съгласно т.1 от същия, проверяващият екип длъжностни лица от РЗОК – Стара Загора, при прегледа на болничната документация за м. май 2017г. по Клинична пътека /КП/ № 217.3 „Оперативни процедури при множество счупвания и/ или луксации на таза, горни и долни крайници” – ИЗ № 7753/ 13.04.2017. на Г. Ж. П., са установили, че пациентът е бил хоспитализиран в Отделение по ортопедия и травматология на 13.04.2017г. с основна диагноза „Фрактура коли феморис декстра. Фрактура антебрахии декстра. Фрактура тали декстра. Фрактура фаланги и дисталис дигити III манус декстра. Сублуксацио талокруралис декстра” и дехоспитализиран на 01.05.2017г. със същата окончателна диагноза. Въз основа на предоставената медицинска документация – Оперативен протокол № 187/ 20.04.2017г., Оперативен протокол № 188/ 20.04.2017г. и Оперативен протокол № 188А/ 20.04.2017г. е прието, че са извършени следните оперативни интервенции: Оперативна интервенция /МКБ код 81.51/ - тотална смяна на тазобедрена става; Оперативна интервенция /МКБ код 79.32/ - открито наместване на фрактура с вътрешна фиксация на радиус и улна и Оперативна интервенция /МКБ код 79.87/ - открито наместване на дислокация на глезен. Направен е извод, че за пациента не е изпълнено изискването на клиничната пътека за наличие на фрактури на повече от две дълги тръбести кости или фрактура на дълга тръбеста кост и две или повече луксации на стави, съотв. че не са спазени индикациите за хоспитализация по КП № 217.3, поради което получената за този случай сума е без правно основание и следва да бъде възстановена съгласно чл.76а, ал.1 от ЗЗО и чл.381, ал.1 във вр. с чл. 344, ал.1, т.3 и чл.346, ал.1 от НРД 2017 за МД. Съгласно т. 2 от Протокола за неоснователно получени суми, при прегледа на болничната документация за м. септември 2017г. по КП № 217.3 „Оперативни процедури при множество счупвания и/ или луксации на таза, горни и долни крайници” – ИЗ № 17657/ 08.09.2017. на Д.Б.М., е установено, че пациентът е бил хоспитализиран в лечебното заведение на 08.09.2017г. с основна диагноза „Фрактура феморис синистра S72.30. Фрактура-луксация на дясна гривнена става - S52.50. Фрактура на L1-L5-S22.00” и дехоспитализиран на 29.09.2017г. Въз основа на предоставената медицинска документация – Оперативен протокол № 437/ 15.09.2017г. и Оперативен протокол № 446/ 21.09.2017г., е прието, че са извършени следните оперативни интервенции: Оперативна интервенция /МКБ код 79.35/ - оперативно наместване на фрактура с вътрешна фиксация, фемур и Оперативна интервенция /МКБ код 79.32/ - открито наместване на фрактура с вътрешна фиксация на радиус и улна /олекранон/. Направен е извод, че за пациента не е изпълнено изискването на клиничната пътека за наличие на фрактури на повече от две дълги тръбести кости, съотв. че не са спазени индикациите за хоспитализация по КП № 217.3, поради което получената за този случай сума е без правно основание и следва да бъде възстановена съгласно чл.76а, ал.1 от ЗЗО и чл.381, ал.1 във вр. с чл. 344, ал.1, т.3 и чл.346, ал.1 от НРД 2017 за МД. В т. 3 от Протокола за неоснователно получени суми е посочено, че при прегледа на болничната документация за м. август 2017г. по Клинична пътека № 217.3 „Оперативни процедури при множество счупвания и/ или луксации на таза, горни и долни крайници” – ИЗ № 14520/ 20.07.2017. на пациента М.А.Р., е установено, че пациентът е бил хоспитализиран в лечебното заведение на 20.07.2017г. с основна диагноза „Фрактура кондили латералис декстра аперта - S72.41. Фрактура хумери синистра – S42.30“ и дехоспитализиран на 04.08.2017г. Въз основа на предоставената медицинска документация – Оперативен протокол № 374/ 20.07.2017г. и Оперативен протокол № 369/ 01.08.2017г., е прието, че са извършени следните оперативни интервенции: Оперативна интервенция /МКБ код 79.35/ - оперативно наместване на фрактура с вътрешна фиксация, фемур и Оперативна интервенция /МКБ код 79.31/ - открито наместване на фрактура с вътрешна фиксация, хумерус. Направен е извод, че за пациента не е изпълнено изискването на клиничната пътека за наличие на фрактури на повече от две дълги тръбести кости, съотв. че не са спазени индикациите за хоспитализация по КП № 217.3, поради което получената за този случай сума е без правно основание и следва да бъде възстановена съгласно чл.76а, ал.1 от ЗЗО и чл.381, ал.1 във вр. с чл. 344, ал.1, т.3 и чл.346, ал.1 от НРД 2017 за МД.

В заключение е прието, че на основание чл. 76а, ал.1 от ЗЗО и чл.24, ал.1 от Инструкция № РД-16-31 от 23.06.2016г. за условията и реда за осъществяване на контрол по чл. 72, ал. 2, 3, 4, 5, 6, 7 и 8 от ЗЗО, ИМП е длъжен да възстанови получените без правно основание суми по КП № 217.3 за посочените случаи на пациенти с ИЗ № 7753/2017г.; ИЗ № 17657/ 2017г. и ИЗ № 14520/ 2017г. общо в размер на 16 050 лв.

Лечебното заведение – обект на проверката, е подало писмено възражение по чл.76а, ал.2 от ЗЗО пред Директора на РЗОК – Стара Загора, срещу констатациите, обективирани в Протокол за неоснователно получени суми № Р – 360/ 14.12.2017г., за липса на индикации за хоспитализация по КП № 217.3 за пациенти с ИЗ № 7753/2017г.; ИЗ № 17657/ 2017г. и ИЗ № 14520/ 2017г., като е оспорено и становището на проверяващия екип длъжностни лица от РЗОК – Стара Загора, че получените от УМБАЛ „Проф. д-р Стоян Киркович” АД за тези случаи суми са без правно основание и следва да бъдат възстановени съгласно чл.76а, ал.1 от ЗЗО.

С Писмена покана изх. № 29-02-54/ 10.01.2018г. за възстановяване на суми, получени без правно основание, издадена от Директора на Районната здравноосигурителна каса, на основание чл.76а, ал.3 и чл.76а, ал.1 от ЗЗО във вр. с чл.24, ал.7 и чл.24, ал.1 от Инструкция № РД-16-31 от 23.06.2016г., издадена от Управителя на НЗОК, УМБАЛ „Проф. д-р Стоян Киркович” АД – гр. Стара Загора е поканено в 14 дневен срок доброволно да възстанови получена без правно основание сума в общ размер на 16 050лв., ведно със законната лихва от датата на получаването до датата на заплащането й. От фактическа страна обжалваният акт се основава на обстоятелството, че при извършена на основание Заповед № РД–18-1115/ 13.11.2017г. на Директора на РЗОК – Стара Загора проверка на лечебното заведение - УМБАЛ „Проф. д-р Стоян Киркович” АД – гр. Стара Загора, е съставен Протокол за неоснователно получени суми № Р-360 от 14.12.2017г., с който е установено получаването на суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по ЗЗО и НРД 2017г. за МД. В съдържанието на акта са възпроизведени констатациите по Протокола за неоснователно получени суми, като в мотивната част на писмената покана е обсъдено и отхвърлено като неоснователно подаденото от изпълнителя на медицинска помощ писмено възражение по чл.76а, ал.2 от ЗЗО.

Лечебното заведение и оспорило по административен ред издадената Писмена покана изх. № 29-02-54/ 10.01.2018г. за възстановяване на суми, получени без правно основание. Със Заповед № РД – 09 – 460/ 15.03.2018г. на Управителя на НЗОК, жалбата е отхвърлена като неоснователна.

По делото са представени и приети като доказателства документите, съдържащи се в административната преписка по издаване на обжалваната писмена покана в т.ч. Договор № 240792/ 25.05.2017г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки, сключен между НЗОК – гр. София и УМБАЛ „Проф. д-р Стоян Киркович” АД – гр. Стара Загора, както и цялата медицинска документация за пациенти с ИЗ № 7753/2017г.; ИЗ № 17657/ 2017г. и ИЗ № 14520/ 2017г.

По делото е назначена, изпълнена и изслушана съдебно-медицинска експертиза, заключението по която, неоспорено от страните, съдът възприема като компетентно, обосновано, обективно и безпристрастно.

Съдът, като обсъди събраните по делото доказателства във връзка с направените в жалбата оплаквания, доводите и становищата на страните и като извърши цялостна проверка на законосъобразността на оспорения административен акт на основание чл. 168, ал.1 във връзка с чл.146 от АПК, намира за установено следното:

Оспорването, като направено от легитимирано лице с правен интерес, в законово установения срок по чл.149, ал.3 от АПК и против административен акт подлежащ на съдебно обжалване и контрол за законосъобразност, е процесуално допустимо.

Разгледана по същество жалбата е основателна.

Оспореният административен акт е издаден от материално и териториално компетентния по см. на 76а, ал.3 от ЗЗО административен орган - Директора на РЗОК – Стара Загора.

Съгласно разпоредбата на чл. 72, ал.2 от ЗЗО, контролът по изпълнение на договорите с НЗОК за оказване на медицинска и/или дентална помощ се осъществява чрез проверки, извършени от длъжностни лица – служители на НЗОК, определени със заповед на управителя на НЗОК или от оправомощено от него длъжностно лице, и от длъжностни лица от РЗОК – контрольори, въз основа на заповед на Директора на съответната РЗОК /чл.72, ал.3 от ЗЗО/. В чл. 72, ал.10 от ЗЗО е предвидено, че условията и редът за осъществяване на контрола се определят с инструкция, издадена от Управителя на НЗОК. Въз основа на законовата делегация Управителят на НЗОК е издал Инструкция № РД-16-31 от 23.06.2016г. за условията и реда за осъществяване на контрол по чл. 72, ал. 2, 3, 4, 5, 6, 7 и 8 от Закона за здравното осигуряване. С Инструкцията се определят условията и редът за осъществяване на контрол по изпълнение на договорите с НЗОК за оказване на медицинска и/или дентална помощ в съответствие със ЗЗО, Националните рамкови договори (НРД) по чл.53, ал.1 от ЗЗО и/или Решение по чл.54, ал.9 от ЗЗО на Надзорния съвет на НЗОК и ЗАНН /чл.1/, като в чл.3 е предвидено, че обект на контрол по тази инструкция са всички лечебни/здравни заведения и техните обединения, сключили договор с НЗОК, които по смисъла на чл.58 от ЗЗО са изпълнители на медицинска и/или дентална помощ.

В чл. 11, ал.1 и ал.2 от Инструкция № РД-16-31 от 23.06.2016г. е регламентирано, че служителите на РЗОК – контрольори, могат да извършват проверки на територията на съответната РЗОК по заповед на нейния директор, която заповед следва да съдържа правните и фактическите основания за издаването й, както и проверяващото лице (лица); обекта на проверката; вид, задача и срок на проверката. Съгласно чл.24, ал.2 във вр. с ал.1 от Инструкцията, в случаите по чл.76а от ЗЗО, когато ИМП/ИДП е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по ЗЗО/НРД/Решението по чл.54, ал.9 от ЗЗО, и това е установено при проверка от контролните органи по чл.72, ал.2 от ЗЗО, се съставя Протокол за неоснователно получени суми.

В случая всички посочени по горе нормативни изисквания за извършване на проверка от контролните органи на РЗОК – Стара Загора, са спазени. Безспорно УМБАЛ „Проф. д-р Стоян Киркович” АД – гр. Стара Загора, е изпълнител на медицинска помощ по см. на чл.58 от ЗЗО, сключил договор с НЗОК и следователно подлежи на контрол от РЗОК – Стара Загора по чл.72, ал.2 от ЗЗО, осъществяван чрез проверки по реда на Инструкция № РД-16-31 от 23.06.2016г. Проверката е била извършена въз основа на надлежна заповед на Директора на РЗОК – Стара Загора, от проверяващ екип длъжностни лица от РЗОК – Стара Загора – контрольори. Заповедта има изискуемото се съдържание - посочени са правните и фактическите основания за издаването й; вида на проверката и нейните задачи, като са определени проверяваното лице и обектът на проверката. Проверката е извършена и документирана от определените длъжностни лица от РЗОК – Стара Загора, при упражняване на правомощия в рамките на предмета, обхвата и задачата на възложения им контрол, свързан с оказването на медицинска помощ. С оглед констатациите за получени от лечебното заведение суми от бюджета на НЗОК без правно основание, които не са свързани с нарушение по ЗЗО/ НРД, е съставен надлежен Протокол за неоснователно получени суми по чл.24, ал.2 от Инструкцията, връчен на ИМП с изрично посочване на възможността за подаване на възражение пред Директора на РЗОК – Стара Загора.

С оглед на гореизложеното съдът приема, че са спазени както предвидените в АПК общи правила, така и регламентираните в чл.76а от ЗЗО и в Инструкция № РД-16-31 от 23.06.2016г. специални изисквания, ред и процедура за извършване на проверка от контролните органи на РЗОК, като за резултатите от проверката при съблюдаване и в съответствие с изискванията на чл.24, ал.2 във вр. с ал.1 от Инструкцията, е съставен Протокол за неоснователно получени суми, надлежно връчен на ИМП – обект на проверката, при осигурена възможност за подаване на писмено възражение и оспорване на констатациите пред Директора на РЗОК – Стара Загора. Следователно не е налице допуснато от административния орган съществено процесуално нарушение, което да релевира основание по см. на чл.146, т.3 от АПК за отмяна на обжалваната писмена покана.

В оспорения акт изрично са посочени правните основания за неговото издаване – разпоредбите на чл.76а, ал.3 и чл.76а, ал.1 от ЗЗО във вр. с чл.24, ал.7 и чл.24, ал.1 от Инструкция № РД-16-31 от 23.06.2016г., регламентиращи задължението на ИМП да възстанови получените от НЗОК суми без правно основание, които не са свързани с нарушение по ЗЗО или на НРД и съответно правомощието на Директора на РЗОК да издаде писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание. От фактическа страна писмената покана е мотивирана с констатациите, обективирани в Протокол за неоснователно получени суми № Р – 360/ 14.12.2017г., установяващи получаването на суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по ЗЗО и НРД 2017 за МД и въз основа на които констатации административният орган е приел, че са налице материалноправните предпоставки за упражняване на предоставената му от закона компетентност. Описаните в Протокола за неоснователно получени суми № Р-360/ 14.12.2017г. фактически констатации, на основание на които е издадена оспорената Писмена покана изх. № 29–02–54/ 10.01.2018г. и съдържащата се в писмената покана мотивировка, удовлетворяват изискванията на закона за обосноваване на акта по чл.76а, ал.3 от ЗЗО като единство от фактически и правни основания, даващи възможност на адресата да разбере волята на органа и да защити правата и интересите си, ако счита че са нарушени.

Обжалваният акт на Директора на РЗОК – Стара Загора обаче е постановен при неправилно приложение на материалния закон, като съображенията за това са следните:

Със сключването на Договор № 240792/ 25.05.2017г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки, за жалбоподателя – Университетска многопрофилна болница за активно лечение „Проф. д-р Стоян Киркович” АД – гр. Стара Загора - изпълнител на медицинска помощ по см. на чл.58 от ЗЗО, е възникнало задължението да оказва болнична медицинска помощ по клинични пътеки от приложение № 9 към чл. 1 от Наредба № 2/ 2016г. за определяне на основния пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК и посочени съответно в приложение № 16 „Клинични пътеки” на НРД за медицинските дейности за 2017г. В обхвата на договорената медицинска помощ е и извършването на БМП по КП № 217.3 „Оперативни процедури при множество счупвания и/ или луксации на таза, горни и долни крайници”.

За да постанови възстановяване на суми като получени без правно основание по КП № 217.3 за ИЗ № 7753/2017г.; ИЗ № 17657/ 2017г. и ИЗ № 14520/ 2017г., административният орган е приел, че с оглед отразеното в болничната медицинска документация на пациентите, не са спазени индикациите за хоспитализация по КП № 217.3, поради което получените за тези случаи суми е без правно основание и подлежи на възстановяване съгласно чл.76а, ал.1 от ЗЗО и чл.381, ал.1 във вр. с чл. 344, ал.1, т.3 и чл.346, ал.1 от НРД за 2017 за МД.

По аргумент от разпоредбата на чл.288, т.6 от НРД за медицинските дейности за 2017г. /отм./, един от основните компоненти на всяка клинична пътека, са индикациите за хоспитализация, включващи задължително обективни критерии за заболяването, диагностично доказани и аргументиращи необходимостта от хоспитализация /чл.288, т.6, б. „а” от НРД за МД 2017г./. Съобразяването на компонентите на клиничната пътека в т.ч. и индикациите за хоспитализация, е условие за точното изпълнение на задължението по чл.1 от сключения договор от ИМП за оказване на болнична медицинска помощ по клинични пътеки. Съответно неизпълнението на това задължение е възприето в чл.381 от НРД за медицинските дейности за 2017г. /отм./ като основание за удържане на неоснователно платените суми по отчетена и заплатена КП. Съгласно чл.381, ал.1 от НРД за МД за 2017г. /отм./, при отчетена и заплатена клинична пътека, когато не е изпълнен диагностично-лечебният алгоритъм, липсват индикации за хоспитализация, както и при неизпълнени критерии за дехоспитализация, директорът на РЗОК удържа неоснователно платените суми. Спазването на индикациите за хоспитализация, по аргумент от чл.344, ал.1, т.3 от НРД 2017г. за МД, е едно от кумулативно изискуемите се условия, при наличието на които НЗОК заплаща на изпълнителя на БМП за всеки отделен случай по КП. Съответно клинична пътека, при която индикациите за хоспитализация не са спазени, дейността не се заплаща, както и вложените медицински изделия и приложените лекарствени продукти, чиято стойност не се включва в цената на КП /чл.346, ал.1 от НРД 2017 за МД/.

Съгласно приложената по делото /л.321 и сл./ Клинична пътека № 217.3 „Оперативни процедури при множество счупвания и/ или луксации на таза, горни и долни крайници”, раздел ІІ – „Индикации за хоспитализация и лечение“, т.1 „Индикации за хоспитализация””, индикации за хоспитализация по тази клинична пътека, са: спешна диагностика и лечение на пациенти със: - Фрактура в областта на тазовия пръстен и/или ацетабулума и горните и/или долните крайници независимо от възрастта на пациента; - Фрактури на две или повече от две дълги тръбести кости с изключение на метатарзални и метакарпални кости или фрактури на кости в два различни сегмента: бедро, раменни кости, кости на предмишница, кости на подбедрица, независимо от възрастта на пациента; - Фрактура на таза и/или ацетабулума и луксация на големи стави независимо от възрастта на пациента; - Фрактура на дълга тръбеста кост и две или повече луксации на контралатерални големи стави независимо от възрастта на пациента.

В случая спорният по делото въпрос се свежда до това, спазени ли са били предвидените в КП № 217.3 „Оперативни процедури при множество счупвания и/ или луксации на таза, горни и долни крайници” индикации за хоспитализация по отношение на пациенти с ИЗ № 7753/2017г.; ИЗ № 17657/ 2017г. и ИЗ № 14520/ 2017г. и съответно дали изплатените от бюджета на НЗОК суми по клиничната пътека за тези случаи, представляват неоснователно получени суми по см. на чл.381, ал.1 от НРД за медицинските дейности за 2017г. /отм./, подлежащи на възстановяване от ИМП при прилагане на нормативното разрешение по чл.76а, ал.1 от ЗЗО.

По отношение на оспорената Писмена покана изх. № 29-02-54/ 10.01.2018г. на Директора на РЗОК – Стара Загора в частта й относно възстановяването на суми, получени без правно основание по КП № 217.3 – ИЗ № 7753/2017г. на пациента Георги Живков Пенев.

От фактическа страна по делото не е спорно /а и се установява от приложената медицинска документация/, че пациентът .Г.ЖП. с ИЗ № 7753/ 13.04.2017г., е бил хоспитализиран на 13.04.2017г. в Отделение по ортопедия и травматология на УМБАЛ „Проф. д-р Стоян Киркович” АД – гр. Стара Загора, по Клинична пътека № 217.3 „Оперативни процедури при множество счупвания и/ или луксации на таза, горни и долни крайници”, с основна диагноза „Фрактура коли феморис декстра. Фрактура антебрахии декстра. Фрактура тали декстра. Фрактура фаланги и дисталис дигити III манус декстра. Сублуксацио талокруралис декстра”. Пациентът е дехоспитализиран на 01.05.2017г. със същата окончателна диагноза. Безспорно е и че по време на хоспитализацията е проведено болнично лечение на Георги Пенев по КП № 217.3. Жалбоподателят не оспорва и обстоятелството, че посочената клинична пътека /КП № 217.3 – ИЗ № 7753/2017г./, е отчетена в РЗОК – Стара Загора и от бюджета на НЗОК е заплатена определената за тази клинична пътека сума.

За да постанови възстановяване на суми като получени без правно основание по КП № 217.3 - ИЗ № 7753/ 13.04.2017г., проверяващият екип длъжностни лица от РЗОК – Стара Загора /лекари – контрольори/, а впоследствие и административният орган в оспорената писмена покана са приели, че с оглед отразеното в медицинската документация, не са спазени изискванията за хоспитализация по раздел ІІ, т.1 „Индикации за хоспитализация” по КП № 217.3, като са направили извод, че за пациента не е изпълнено изискването на клиничната пътека за наличие на фрактури на повече от две дълги тръбести кости или фрактура на дълга тръбеста кост и две или повече луксации на стави. Този извод се основава на съставените Оперативен протокол № 187/ 20.04.2017г., Оперативен протокол № 188/ 20.04.2017г. и Оперативен протокол № 188А/ 20.04.2017г. и извършени оперативни интервенции.

Съгласно заключението на изслушаната по делото съдебно-медицинска експертиза, изпълнена от вещо лице – лекар – ортопед, съдържащите се в медицинската документация данни сочат, че по отношение на пациента Г.П.с ИЗ № 7753/2017г., са осъществени следните оперативни процедури: Оперативна интервенция /МКБ код 81.51/ - тотална смяна на тазобедрена става след счупване на бедрена шийка; Оперативна интервенция /МКБ код 79.32/ - открито наместване на фрактура с вътрешна фиксация на радиус и улна и Оперативна интервенция /МКБ код 79.87/ - открито наместване на дислокация на глезен. Вещото лице е посочило, че са налице счупвания на три дълги тръбни кости – ребро, радиус, улна и луксация на голяма става – глезенна става. Заключението на експерта е, че при наличието на фрактури на повече от две дълги тръбести кости, са изпълнени индикациите за хоспитализация по КП № 217.3 за пациента Г.П. с ИЗ № 7753/ 13.04.2017г., като при проведеното болнично лечение са изпълнени всички изискуеми се по тази клинична пътека диагностични, лечебни и рехабилитационни процедури.

Следователно не е налице приетата от контролните органи на РЗОК – Стара Загора липса /неспазени/ индикации за хоспитализация при извършената хоспитализация на пациента Г.П. с ИЗ № 7753/ 13.04.2017г. по КП № 217.3, съответно не е налице възприетото от административния орган материалноправно основание по чл.381, ал.1 от НРД за медицинските дейности за 2017г. /отм./ „липса на индикации за хоспитализация”, за възстановяване от УМБАЛ „Проф. д-р Стоян Киркович” АД на заплатената от бюджета на НЗОК на лечебното заведение сума по тази клинична пътека. От гл. т на изпълнението /спазването/ на индикациите за хоспитализация, тази сума не представлява подлежаща на възстановяване като „получена без правно основание сума” по см. на чл.76а, ал.1 от ЗЗО във вр. с чл.381, ал.1 от НРД 2017 за МД /отм./.

По отношение на оспорената Писмена покана изх. № 29-02-54/ 10.01.2018г. на Директора на РЗОК – Стара Загора в частта й относно възстановяването на суми, получени без правно основание по КП № 217.3 – ИЗ № 17657/ 08.09.2017г. на пациента Д.Б.М.:

От фактическа страна по делото не е спорно /а и се установява от приложената медицинска документация/, че пациентът Д.Б.М. с ИЗ № 17657/ 08.09.2017г., е постъпил в УМБАЛ „Проф. д-р Стоян Киркович” АД, като е хоспитализиран в лечебното заведение по Клинична пътека № 217.3 „Оперативни процедури при множество счупвания и/ или луксации на таза, горни и долни крайници” на 08.09.2017г. с основна диагноза „Фрактура феморис синистра - S72.30. Фрактура-луксация на дясна гривнена става - S52.50. Фрактура на L1-L5-S22.00” и дехоспитализиран на 29.09.2017г. Безспорно е и че по време на хоспитализацията е проведено болнично лечение на пациента по КП № 217.3. Жалбоподателят не оспорва и обстоятелството, че посочената клинична пътека /КП № 217.3 – ИЗ № 17657/ 2017г., е отчетена в РЗОК – Стара Загора и от бюджета на НЗОК е заплатена определената за тази клинична пътека сума.

За да постанови възстановяване на суми като получени без правно основание по КП № 217.3 – ИЗ № 17657/ 08.09.2017г., проверяващият екип длъжностни лица от РЗОК – Стара Загора, а впоследствие и административният орган в оспорената писмена покана, са приели, че с оглед отразеното в медицинската документация, не са спазени изискванията за хоспитализация по раздел ІІ, т.1 „Индикации за хоспитализация” на КП № 217.3, като са направили извод, че за пациента не е изпълнено изискването на клиничната пътека за наличие на фрактури на повече от две дълги тръбести кости. Този извод се основава на съставените Оперативен протокол № 437/ 15.09.2017г. и Оперативен протокол № 446/ 21.09.2017г. и извършените оперативни интервенции.

Съгласно заключението на изпълнената по делото съдебно-медицинска експертиза, съдържащите се в медицинската документация данни сочат, че по отношение на пациента Д.Б. М. с ИЗ № 17657/ 2017г., постъпил по спешност в лечебното заведение след претърпяно ПТП, са осъществени следните оперативни процедури: Оперативна интервенция /МКБ код 79.35/ - оперативно наместване на фрактура с вътрешна фиксация, фемур и Оперативна интервенция /МКБ код 79.32/ - открито наместване на фрактура с вътрешна фиксация,а радиус и улна. Вещото лице е посочило, че в случая са налице счупвания на повече от две дълги тръбести кости – фемур, радиус и улна. Заключението на експерта е, че при наличието на фрактури на повече от две дълги тръбести кости, са спазени индикациите за хоспитализация по КП № 217.3 за пациента Д.М. с ИЗ № 17657/2017г., като при проведеното болнично лечение са изпълнени изискуемите се по тази клинична пътека диагностични и лечебни процедури.

Въз основа на експертното заключение на съдебно-медицинската експертиза /неоспорено от ответника по жалбата/, съдът приема, че е доказано наличието на предвидените в Раздел ІІ, т.1 „Индикации за хоспитализация” индикации за хоспитализация по КП № 217.3 за пациента Д.Б.М. с ИЗ № 17657/ 08.09.2017г. При съществуването на индикации и при спазени изисквания за хоспитализация по посочената клинична пътека, хоспитализацията на пациента от лечебното заведение е извършено при съобразяване на посочения компонент на клиничната пътека, поради което това условие за точно изпълнение на задължението по чл.1 от сключения договор от ИМП за оказване на болнична помощ по клинични пътеки, се явява изпълнено от УМБАЛ „Проф. д-р Стоян Киркович” АД – гр. Стара Загора. Следователно не е налице приетата от контролните органи на РЗОК липса /неспазени/ индикации за хоспитализация при извършената хоспитализация на пациента Д.М. с ИЗ № 17657/2017г. по КП № 217.3, съответно не е налице възприетото от административния орган материалноправно основание по чл.381, ал.1 от НРД за медицинските дейности за 2017г. /отм./ „липса на индикации за хоспитализация”, за възстановяване от УМБАЛ „Проф. д-р Стоян Киркович” АД на заплатената от бюджета на НЗОК на лечебното заведение сума по тази клинична пътека. От гл. т на изпълнението /спазването/ на индикациите за хоспитализация, тази сума не представлява подлежаща на възстановяване като „получена без правно основание сума” по см. на чл.76а, ал.1 от ЗЗО във вр. с чл.381, ал.1 от НРД за МД за 2017г. /отм./.

По отношение на оспорената Писмена покана изх. № 29-02-54/ 10.01.2018г. на Директора на РЗОК – Стара Загора в частта й относно възстановяването на суми, получени без правно основание по КП № 217.3 – ИЗ № 14520/ 20.07.2017г. на пациента М.А.Р.:

От фактическа страна по делото не е спорно /а и се установява от приложената медицинска документация/, че пациентът М.А.Р.с ИЗ № 14520/ 20.07.2017г., е постъпил и хоспитализиран в лечебното заведение по Клинична пътека № 217.3 „Оперативни процедури при множество счупвания и/ или луксации на таза, горни и долни крайници” на 20.07.2017г. с основна диагноза „Фрактура кондили латералис декстра аперта - S72.41. Фрактура хумери синистра – S42.30“ и дехоспитализиран на 04.08.2017г. Безспорно е и че по време на хоспитализацията е проведено болнично лечение на пациента по КП № 217.3. Жалбоподателят не оспорва и обстоятелството, че посочената клинична пътека /КП № 217.3 – ИЗ № 14520/2017г., е отчетена в РЗОК – Стара Загора и от бюджета на НЗОК е заплатена определената за тази клинична пътека сума.

За да постанови възстановяване на суми като получени без правно основание по КП № 217.3 – ИЗ № 14520/2017г., проверяващият екип длъжностни лица от РЗОК – Стара Загора, а впоследствие и административният орган в оспорената писмена покана, са приели, че с оглед отразеното в болничната медицинска документация, не са спазени изискванията за хоспитализация по раздел ІІ, т.1 „Индикации за хоспитализация” на КП № 217.3, като са направили извод, че за пациента не е изпълнено изискването на клиничната пътека за наличие на фрактури на повече от две дълги тръбести кости. Този извод се основава на съставените Оперативен протокол № 374/ 20.07.2017г. и Оперативен протокол № 369/ 01.08.2017г. и извършените оперативни интервенции.

Съгласно заключението на изпълнената по делото съдебно-медицинска експертиза, съдържащите се в медицинската документация данни сочат, че по отношение на пациента М.Р. с ИЗ № 14520/2017г., постъпил по спешност в лечебното заведение след претърпяно ПТП, са осъществени следните оперативни процедури: Оперативна интервенция /МКБ код 79.35/ - открито наместване на фрактура с вътрешна фиксация, фемур и Оперативна интервенция /МКБ код 79.31/ - открито наместване на фрактура с вътрешна фиксация, хумерус, скапула, клавикула. Вещото лице е посочило, че пациентът освен фрактурите е имал плеврален излив, контузен бял дроб и фрактури на ребра, като при изслушване на експертизата в съдебно заседание уточни, че в случая са били налице счупвания на повече от две дълги тръбести кости. Заключението на експерта е, че при наличието на фрактури на повече от две дълги тръбести кости, са спазени индикациите за хоспитализация по КП № 217.3 за пациента М.Р. с ИЗ № 14520/2017г., като при проведеното болнично лечение са изпълнени изискуемите се по тази клинична пътека диагностични и лечебни процедури, при напълно спазен диагностично-лечебен алгоритъм.

Въз основа на заключението на съдебно-медицинската експертиза /неоспорено от ответника по жалбата/, съдът приема, че е доказано наличието на предвидените в Раздел ІІ, т.1 „Индикации за хоспитализация” индикации за хоспитализация по КП № 217.3 на пациента М.А.Р.с ИЗ № 14520/ 20.07.2017г. При съществуването на индикации и при спазени изисквания за хоспитализация по посочената клинична пътека, хоспитализацията на пациента от лечебното заведение е извършено при съобразяване на посочения компонент на клиничната пътека, поради което това условие за точно изпълнение на задължението по чл.1 от сключения договор от ИМП за оказване на болнична помощ по клинични пътеки, се явява изпълнено от УМБАЛ „Проф. д-р Стоян Киркович” АД – гр. Стара Загора. Следователно не е налице приетата от контролните органи на РЗОК липса /неспазени/ индикации за хоспитализация при извършената хоспитализация на пациента М.Р. с ИЗ № 14520/ 2017г. по КП № 217.3, съответно не е налице възприетото от административния орган материалноправно основание по чл.381, ал.1 от НРД за медицинските дейности за 2017г. /отм./ „липса на индикации за хоспитализация”, за възстановяване от УМБАЛ „Проф. д-р Стоян Киркович” АД на заплатената от бюджета на НЗОК на лечебното заведение сума по тази клинична пътека. От гл. т. на изпълнението /спазването/ на индикациите за хоспитализация, тази сума не представлява подлежаща на възстановяване като „получена без правно основание сума” по см. на чл.76а, ал.1 от ЗЗО във вр. с чл.381, ал.1 от НРД 2017г. за МД /отм./.

Предвид гореизложеното съдът приема, че за случаите на пациенти с ИЗ № 7753/ 2017г.; ИЗ № 17657/ 2017г. и ИЗ № 14520/ 2017г., са били налице индикациите за хоспитализация по Клинична пътека № 217.3 „Оперативни процедури при множество счупвания и/ или луксации на таза, горни и долни крайници”, като задължителен компонент на клиничната пътека и предпоставка и условие за заплащане от НЗОК на оказаната болнична помощ. Изпълнителят на медицинска помощ за оказване на болнична помощ по клинични пътеки - УМБАЛ „Проф. д-р Стоян Киркович” АД, е изпълнил адекватно клиничната пътека, заплащана от НЗОК, при спазване на определените предпоставки в клиничното поведение при провеждане на диагностиката и лечението и при извършена хоспитализация по предвидените като индикации за хоспитализация медицински критерии.

Доколкото постановеното на основание чл.76а, ал.1 от ЗЗО във вр. с чл.381, ал.1 от НРД 2017 за МД /отм./ възстановяване като получени без правно основание суми, от фактическа страна се основава единствено и само на липсата /неспазени/ индикации за хоспитализация по КП № 217.3, наличието на друго несъответно изпълнение на заплатената от НЗОК клинична пътека от гл.т. на изпълнените болнични здравни дейности при прилагане на основните диагностични и лечебни процедури, заложени в клиничната пътека, не следва да бъде разглеждано и обсъждано. Обхватът на съдебния контрол за материална законосъобразност на оспорения административен акт, се определя от фактически и юридически формулираното съдържание на този акт. В случая нито в хода на проверката са установени, нито са обективирани в съставения Протокол за неоснователно получени суми, още по-малко фактически и правно са обосновани в обжалваната Писмена покана изх. № 29-02-54/ 10.01.2018г. на Директора на РЗОК – Стара Загора изводи, за съществуването на други основания за възстановяване на заплатените от бюджета по НЗОК суми по КП № 217.3 при прилагането на чл.76а, ал.1 от ЗЗО.

С оглед на гореизложеното съдът намира, че неправилно и необосновано административният орган е приел, че е налице материалноправното основание по чл.381, ал.1 от НРД за медицинските дейности за 2017г. /отм./ - „липса на индикации за хоспитализация”, за възстановяване на получените суми по КП № 217.3 от изпълнителя на болнична помощ УМБАЛ „Проф. д-р Стоян Киркович” АД, за пациенти с ИЗ № 7753/ 2017г.; ИЗ № 17657/ 2017г. и ИЗ № 14520/ 2017г. Разпореденото от Директора на РЗОК – Стара Загора в Писмена покана изх. № 29-02-54/ 10.01.2018г. за възстановяване на суми, получени без правно основание, е постановено при липса на предпоставките по чл.76а, ал.1 от ЗЗО във вр. с чл.381, ал.1 от НРД за медицинските дейности за 2017г. /отм./ и като такова се явява незаконосъобразно. Жалбата е основателна, а оспорената Писмена покана изх. № 29-02-54 от 10.01.2018г. на Директора на РЗОК – Стара Загора, следва да бъде отменена, като незаконосъобразна.

Водим от горните мотиви и на основание чл.172, ал.2, предложение второ от АПК, Старозагорският административен съд

Р Е Ш И :

ОТМЕНЯ по жалба на Университетска многопрофилна болница за активно лечение „Проф. д-р Стоян Киркович” АД със седалище и адрес на управление гр. Стара Загора, ул. „Ген. Столетов” № 2, представлявано от Изпълнителния директор проф. д-р Й.Й., Писмена покана изх. № 29-02-54/ 10.01.2018г. за възстановяване на суми, получени без правно основание, издадена от Директора на Районната здравноосигурителна каса – Стара Загора, като незаконосъобразна.

Решението подлежи на обжалване с касационна жалба пред Върховния административен съд в 14 дневен срок от съобщаването му на страните.

СЪДИЯ: