Р Е
Ш Е Н
И Е
№ 267 18.10.2018г. град Стара Загора
В
И М Е
Т О Н
А Н А
Р О Д А
Старозагорският
административен съд, ІІ състав, в публично съдебно заседание на
деветнадесети септември през две хиляди и осемнадесета година, в състав:
СЪДИЯ: ГАЛИНА ДИНКОВА
при
секретар Албена Ангелова
и с участието на прокурора
като
разгледа докладваното от съдия Г.Динкова административно дело № 284 по описа
за
2018г., за
да се произнесе, съобрази следното:
Производството
е по реда на чл. 145 и сл. Административно-процесуалния кодекс
/АПК/ във
връзка с чл.76, ал.3 от Закона за здравното осигуряване /ЗЗО/.
Образувано
е по жалба на „Университетска многопрофилна болница за активно лечение проф.д-р
Стоян Киркович“ АД, представлявана от изпълнителния директор проф.д-р Й.Й,
против Заповед за налагане на санкции № РД-19-196/ 29.03.2018г. на Директора на
Районна здравноосигурителна каса /РЗОК/– Стара Загора, с която на основание
чл.59, ал.11, т.1, предложение първо, б.“б“, във връзка с чл.59,
ал.13, предложение първо от ЗЗО, е прекратен частично договор № 240792/
25.05.2017г., сключен между НЗОК и ЛЗ – „Университетска многопрофилна болница
за активно лечение проф.д-р Стоян Киркович“ АД, по отношение на клинична пътека
№ 158. В
жалбата са изложени съображения, че заповедта е незаконосъобразна като издадена
при неправилно приложение на материалния закон, при допуснати съществени
нарушения на административнопроизводствените правила и в несъответствие с целта
на закона. Твърди се, че в процесния случай клиничната структура е осъществила
адекватно своята дейност, която съответства на обхвата на лечение по
медицинските показатели и „Добрата клинична практика“, а допуснатата в
последствие, при попълване на отчетната документация, явна фактическа грешка
при изписване, не би следвало да бъде основание за налагане на административно
наказание по реда на прекратяване на договор за дейност по клинична пътека. В
тази връзка навежда оплакване, че описаната в протокола от направената проверка
фактическа обстановка не е правилно квалифицирана, доколкото в случая било
налице нарушение на установените изисквания за работа с медицинска или
финансова документация, за което нарушение се предвижда налагане на санкция по
чл.405, ал.3 от НРД за медицински дейности за 2017г., а не прекратяване на
договора за конкретната клинична пътека. На следващо място се сочи и допуснато
съществено процесуално нарушение в хода на развилото се административно
производство, поради неподписването на протокола от участвалите в проверката
длъжностни лица – служители на НЗОК. Въз основа на тези съображения
жалбоподателят твърди, че оспорената заповед е издадена в несъответствие с
целта на закона, тъй като наложената санкция е несъразмерна на допуснатите
нарушения. Направено е искане обжалваната заповед за налагане на санкции да
бъде изцяло отменена.
Ответникът
– Директор на Районна
здравноосигурителна каса – Стара Загора, чрез процесуалния си представител
юрисконсулт П., изразява становище за неоснователност на жалбата,
като счита оспорения административен акт за законосъобразен – постановен при
спазване на процесуалните правила, в съответствие с доказателствата по
преписката и приложимите разпоредби на Закона за здравното осигуряване.
Въз основа на съвкупната преценка
на представените по делото доказателства, съдът приема за установено следното
от фактическа страна по административно-правния спор:
Между Националната здравноосигурителна
каса/НЗОК/, представлявана от директора на РЗОК – Стара
Загора и „Университетска многопрофилна болница за активно
лечение проф.д-р Стоян Киркович“ АД с ИК 123535874 от търговския регистър на
Агенцията по вписванията, е сключен Договор № 240792/ 25.05.2017г. за оказване
на болнична помощ по клинични пътеки, включително по КП № 158 „Оперативни
интервенции при инфекции на меките и костни тъкани“. За оказване на медицинска
помощ по тази КП договорът влиза в сила от
1 април 2017г /арг.§2 от ПЗР на договора/.
На 02.01.2018г. в НЗОК е постъпил сигнал с
вх.№ 04-04-7 /изпратен по компетентност от зам.министъра на здравеопазването с
изх.№ 97-869 от 20.12.2017г. – лист 26 от делото/ от С. М. З., в който е било
изразено твърдение, че описаната в епикризата оперативна интервенция във връзка
с хоспитализацията й в лечебното заведение не е извършена. В тази връзка със
заповед № РД-25-6/ 11.01.2018г., на основание
чл.72, ал.2 от ЗЗО, чл.10, ал.1 от Инструкция № РД-16-31/ 23.06.2016г.
за условията и реда за осъществяване на контрол по чл72, ал.2, 3, 4, 5, 6, 7 и
8 от ЗЗО, глава двадесета и глава двадесет и първа на Национален рамков договор
за медицинските дейности за 20176г /НРД за МД за 2017г./ и във връзка с § 11 от
НРД за МД за 2017г., Управителят на НЗОК е наредил да бъде извършена проверка
на изпълнители на болнична медицинска помощ на територията на РЗОК Стара
Загора, със задача: 1. Контрол по изпълнение на договорите на лечебното
заведение за оказване на болнична медицинска помощ в съответствие с НРД за
медицинските дейности за 2017г.; 2. Внезапен контрол по време на оказване на
болнична медицинска помощ; 3. Изясняване на обстоятелства по писмо вх.№
04-04-7/ 02.01.2018г. на НЗОК. Извършването на проверката е възложено на
длъжностни лица от РЗОК – Стара Загора – контрольори, с участието на двама служители
от НЗОК – д-р Н. П. Б. – главен експерт в дирекция БМП и Т. Х. Т. – главен
експерт в дирекция БМП. В изпълнение на тази заповед е издадена Заповед №
РД-18-88/ 15.01.2018г. на Директора на РЗОК – Стара Загора, с която е разпоредено
извършването на проверка от длъжностни лица на РЗОК – Стара Загора от
16.01.2018г. до 16.02.2018г. вкл. на изпълнителя на медицинска помощ „УМБАЛ
проф.д-р Стоян Киркович“АД по изпълнение на индивидуален договор № 240792/
25.05.2017г., с посочен вид, обхват и задача на проверката. Определен е екип от
трима служители – контрольори в РЗОК – Стара Загора : д-р В. В. Н., д-р Р. З.
З. и М. Б. М., които да извършат проверката с участието на двамата служители от
НЗОК, определени със Заповед № РД-25-6/ 11.01.2018г. на Управителя на НЗОК.
За резултатите от извършената проверка е
съставен Протокол от 01.02.2018г. Видно от съдържанието на същия при
осъществената проверка от 16.01.2018г. до 17.01.2018г., включително на ЛЗ
„УМБАЛ проф.д-р Стоян Киркович“АД гр.Стара Загора е установено, че ЛЗ е
представило РЗОК – гр.Стара Загора направление за хоспитализация на ИЗ № 20317,
в което е било отразено, че на ЗОЛ С. М. З. е извършена оперативна процедура –
„Радикална ексцизия на кожна лезия“ с МКБ код 86.4. Съгласно ИЗ №20317
пациентката С. З. е хоспитализирана на 16.10.2017г. по КП № 158 – „Оперативни
интервенции при инфекции на меките и костни тъкани“ с диагноза:“ Флегмона карпи
синистра“ и е изписана на 19.10.2017г. със същата окончателна диагноза, като
извършените дейности за лечението й през описания период са документирани в
история на заболяването /ИЗ/. В ИЗ е приложена предоперативна епикриза, в която
е вписано: „При огледа на карпалната повърхност на лявата ръка се установи
значителна редукция на белезите на възпаление постигнати в резултат на
консервативното антибиотично лечение. На клинично обсъждане е взето решение, че
при пациентката липсват индикации за инцизия“. Към същото ИЗ № 20317 е приложен
оперативен протокол № 197/ 13.10.2017г., в който е отразено, че на 13.10.2017г.
под локална анестезия е извършена операция „Дебридман без изрязване на рана,
инфекция“ – МКБ код 86.28. В издадената на пациентката Епикриза е била отразена
извадка от Оперативен протокол № 314/ 19.10.2017г: „Под местна анестезия се
направи листовиден разрез и се ексцизира възпалената област заедно с абцесната
кухина. Взет материал за микробиологично изследване“, а в Оперативния журнал на
отделението от дата 19.10.2017г. е отразена оперативна интервенция „Хирургична
обработка“. Въз основа на това проверяващите са приели, че е налице
несъвпадение на отразените документи в ИЗ, Епикриза и Оперативния журнал, а
оперативният протокол № 197/ 13.10.2017г. е изготвен преди датата на
хоспитализация на пациентката /16.10.2017г./. Установено е от проверяващия
екип, че описаните дейности са били отчетени и заплатени от РЗОК – Стара
Загора. В протокола за извършена проверка се сочи, че в хода на проверката са
били приети писмените обяснения на изпълнителния директор на УМБАЛ гр.Стара Загора
и на д-р Ф. Х. - ВрИД началник Клиника по хирургични болести, в които се
съдържали твърдения за осъществена от клиничната структура дейност,
съответстваща на обхвата за лечение по медицински показатели, а относно
изготвянето на документите се излагало становище за допуснат технически пропуск
при съставянето на епикризата, което е довело до отразяване на данни от същата
в направлението за хоспитализация, като този пропуск е бил допуснат поради
използване на матрици на основните изготвяни документи в клиниката.
Проверяващите са осъществили среща и разговор със самата пациентка – С. М. З.,
която е заявила, че за времето от 16.10.2017г. до 19.10.2017г. е била в
клиниката по хирургични болести на „УМБАЛ проф.д-р Ст.Киркович“ АД гр.Стара
Загора, като е била лекувана с венозен антибиотик с добър терапевтичен ефект и
не й е извършвана отразената в епикризата оперативна интервенция. При
извършения оглед на карпалната повърхност на лявата ръка на пациентката не са
били установени данни за наличие на оперативна намеса. Въз основа на така
установените факти е направен извод, че с отчитането на Направление за
хоспитализация към ИЗ № 20317/ 16.10.2017г. за лечението на ЗОЛ С. М. З., ЛЗБП
„УМБАЛ проф.д-р Стоян Киркович“АД е отчело дейност по КП № 158 – „Оперативни
интервенции на меките и костни тъкани“, която не е извършена и е налице
хипотезата на чл.59, ал.11, т.1 от ЗЗО и чл.410, ал.1, т.“б“ от НРД за
медицинските дейности за 2017г. В случая отчетената в Направление за
хоспитализация основна оперативна процедура „Радикална ексцизия на кожна лезия“
с МКБ код 86.4 не е извършена и клиничната пътека е незавършена /за да се счита
за завършена тази КП е необходимо извършването на една основна оперативна
процедура и минимум по една диагностична процедура по три различни блока по
АКМП, насочени към основната диагноза/, поради което сумите, заплатени за
отчетения случай са получени без правно основание и следва да бъдат възстановени
съгласно §1, т.2 а) от Допълнителната разпоредба на НРД за медицинските дейности за 2017г. и
чл.7б, ал.1 от ЗЗО.
Протоколът от извършената проверка е бил
връчен на Изпълнителния директор на проверяваното ЛЗ, който в срока по чл.74,
т.5 е подал писмено възражение по направените констатации /л.61 от делото/. Във
възражението се сочи, че в случая са били осъществени всички диагностични
процедури, изискуеми по КП № 158, поради което не е отчетена дейност, която не
е извършена, а е налице явна фактическа грешка при изготвяне на медицинската
документация и отчитането в ПИС.
Това възражение е било разгледано и прието за
неоснователно от Арбитражната комисия, създадена на основание чл.75, ал.5 във
вр. с ал.3 от ЗЗО със Заповед № РД-09-33/ 14.12.2018г. на Директора на РЗОК –
Стара Загора, на заседание, проведено на 27.02.2018 г. С Решение № 1 от
27.02.2018г. Арбитражната комисия единодушно е потвърдила констатацията за
отчитане на дейност, която не е извършена от Протокол, съставен и връчен на 01.02.2018г.
по повод извършена проверка, на основание Заповед РД-18-85/ 15.01.2018г. на
Директора на РЗОК Стара Загора и Заповед № РД-25-6/ 11.01.2018г. на Управителя
на НЗОК, на лечебното заведение „УМБАЛ
проф.д-р Стоян Киркович“АД гр.Стара Загора.
Последвало е издаването на оспорената в
настоящото съдебно-административно производство Заповед за налагане на санкции
№ РД-19-196/ 29.03.2018г. от Директора на РЗОК – Стара Загора, с която на
основание чл.59, ал.11, т.1, предложение първо, буква „б“ във връзка с чл.59,
ал.13, предложение първо от ЗЗО, чл.410, ал.1, буква „б“ от НРД за МД за 2017г.
и чл.29, ал.1, буква „б“ от Инструкция № РД-16-31/ 23.06.2016г. за условията и
реда за осъществяване на контрол по чл.72, ал.2, 3, 4, 5, 6, 7 и 8 от ЗЗО, е
прекратен частично сключения между НЗОК и лечебното заведение „Университетска
многопрофилна болница за активно лечение Проф.Д-р Стоян Киркович“АД договор №
240792/ 25.05.2017г., по отношение на клинична пътека № 158. В мотивите на заповедта са възпроизведени
фактическите констатации относно отчетена дейност по клинична пътека № 158 от
лечебното заведение, в качеството му на изпълнител на болнична помощ, за която
е установено, че не е извършена.
Така издадената заповед е била оспорена от
ЛЗ по административен ред пред Управителя на НЗОК, който със Заповед №
РД-09-727/ 21.05.2018г. е отхвърлил Жалба с вх.№ 04-04-7/ 18.04.2018г.,
подадена от изпълнителния директор на „УМБАЛ проф. д-р Стоян Киркович“гр.Стара
Загора и е потвърдил Заповед за налагане на санкции № РД-19-196/ 29.03.2018г.
на Директора на РЗОК Стара Загора. Направените от санкционираното лице
възражения относно несъответна правна квалификация на установените факти и
допуснато процесуално нарушение, изразяващо се в неподписване на протокола за
извършена проверка от служителите на НЗОК, са приети за неоснователни. Заповед № РД-09-727/ 21.05.2018г. е получена
от ЛЗ на 25.05.2018г.
По делото са приети като доказателства
документите по административната преписка, образувана по издаване на процесната
заповед.
Като прецени допустимостта на жалбата,
наведените в нея основания за оспорване и извърши цялостна проверка на
законосъобразността на административния акт с оглед разпоредбата на чл. 168
от АПК съдът направи следните правни изводи:
Жалбата е процесуално допустима, като
подадена от надлежна страна с правен интерес от обжалването, спрямо
административен акт, подлежащ на съдебно оспорване и контрол за
законосъобразност и в преклузивния срок по чл. 149, ал.1 вр. с ал.3 от АПК.
Разгледана по същество жалбата е
неоснователна.
Заповед за налагане на санкции №
РД-19-196/ 29.03.2018г. е издадена от материално и териториално компетентен
орган по смисъла на чл.
59, ал.11 от ЗЗО, а именно Директорът на РЗОК Стара Загора.
Постановена е в писмена форма и съдържа
мотиви от фактическо и правно естество.
При провеждане на административното
производство, приключило с издаването на обжалваната заповед, не са допуснати
нарушения на регламентираните процесуални правила. Неоснователно е оплакването
на жалбоподателя, че неподписването на протокола от участвалите в проверката длъжностни
лица – служители на НЗОК , представлява съществено процесуално нарушение.
Съгласно чл.72, ал.2 от ЗЗО контролът по изпълнението
на договорите с НЗОК се осъществява чрез проверки, извършени от длъжностни лица
– служители на НЗОК и от длъжностни лица от РЗОК – контрольори. Това е
основният принцип като по аргумент от изречение второ на същата разпоредба
управителят на НЗОК може да разпореди извършване на проверка от контрольори на
РЗОК с участието на служители на
НЗОК, т.е. проверката се извършва от контрольори от РЗОК и същите изготвят и
подписват протокола, какъвто е настоящият случай. В съставения протокол, който
е официален документ за извършените от и пред контрольорите действия, се
удостоверява участието на служители на НЗОК, но същите като лица, които
присъстват на проверката, не подписват протокола. Такъв реквизит в самия
документ липсва. Протоколът е подписан от контрольорите от РЗОК, които са го
съставили и изрично са посочили, че определените служители на НЗОК са
присъствали. Верността на официалния документ не е оспорена от жалбоподателя
поради което материалната му доказателствена сила не е оборена и съдът е длъжен
да приеме, че определените от управителя на НЗОК длъжностни лица от НЗОК са
присъствали на извършената проверка, а следователно същата е проведена от
редовен състав – екип от трима контрольори при РЗОК – Стара Загора и двама
служители на НЗОК. Всъщност по делото не се оспорва и не е опровергано
извършването на проверка от комисия в определения съгласно Заповед № РД-18-88/
15.01.2018г.на Директора на РЗОК и Заповед №РД-25-6/ 11.01.2018г. на Управителя
на НЗОК състав.
Заповед за налагане на санкции №
РД-19-196/ 29.03.2018г. на Директора на РЗОК гр.Стара Загора е издадена и при
правилно прилагане на материалния закон. Спор по фактите не е въведен.
Констатациите за извършени нарушения се доказват от събраните от контролния
орган и приложени към протокола от 01.02.2018гг. доказателства.
Установените при проверката и посочени в
обжалваната заповед фактически обстоятелства, представляващи основание за
нейното издаване, са относно едно нарушение /отчитане на дейност, която не е
извършена/, допуснато от изпълнителя на болнична медицинска помощ. Посочените в
заповедта правни основания за издаването й са разпоредбите на чл. 59, ал. 11, т. 1, предл.първо б. "б" от
ЗЗО и чл. 410, ал.1, б.“б“ от НРД за медицински дейности за 2017г.,
които предвиждат, че при отчитане на дейност, която не е извършена, от изпълнител
на болнична медицинска помощ по определен пакет, договорът се прекратява
частично по отношение на съответната
медицинска дейност от пакета, по която е отчетена неизвършената дейност.
В случая, от анализа на
събраните по делото доказателствени средства, може да бъде направен еднозначен
извод, че ИБМП „УМБАЛ проф.д-р Стоян Киркович“ АД гр.Стара Загора не е
извършило отчетената медицинска дейност по КП № 158 по отношение на
здравноосигуреното лице С. М. З.. Клинична пътека № 158 „Оперативни интервенции
при инфекции на меките и костни тъкани“ поради естеството си попада в групата
на хирургичните/интервенционалните клинични пътеки, за разлика от
терапевтичните такива. По аргумент от §2, б.“а“ от ДР на НРД за МД за 2017г. за
да се счита за завършена една хирургична клинична пътека е необходимо да е
извършена основната хирургическа процедура; да е спазен задължителният
минимален болничен престой, посочен в съответната КП, и да са извършени
задължителните диагностични процедури, с които се отчита хирургичната пътека,
като вид, брой и последователност на извършване, доказващи окончателната
диагноза при дехоспитализация. По делото
е безспорно установено, а не се и оспорва от жалбоподателя, че в периода от
16.10.2017г. до 19.10.2017г. ЗОЛ С. З. е хоспитализирано в „УМБАЛ проф. д-р
Стоян Киркович“ по КП № 158 „Оперативни интервенции при инфекции на меките и
костни тъкани“ и е изписано със същата диагноза, но по време на болничния
престой не й е била извършвана никаква хирургическа процедура, вкл. и
посочената в издадената на лицето Епикриза оперативна процедура - „Радикална ексцизия на кожна лезия“ с МКБ код
86.4. При това положение и с оглед цитираната по-горе легална дефиниция, дадена
в §2, б.“а“ от ДР на НРД за МД за 2017г., не може да се приеме, че клинична
пътека № 158 е била завършена, респ. и отчетената медицинска дейност от ИБМП по
КП № 158 реално е била извършена. Въз
основа на изложеното се налага извод, че в случая не се касае за допусната явна
фактическа грешка в медицинската документация, а за документ с невярно
съдържание, което от своя страна изключва основателността на довода за
неправилна правна квалификация на нарушението.
Предвид доказаното съществуване на
посочения в заповедта юридически факт – отчетена от „УМБАЛ проф.д-р Стоян
Киркович“ АД медицинска дейност по КП № 158, която не е извършена,
административният орган в рамките на предоставеното му правомощие обосновано е
приел, че е налице нормативно установеното основание за налагане на санкция по чл. 59, ал. 11, т. 1, предл.първо б. "б" от
ЗЗО – частично прекратяване на договор № 240792/ 25.05.2017г., сключен
между НЗОК и ЛЗ „УМБАЛ проф.д-р Стоян Киркович“АД по отношение на клинична
пътека № 158, с
оглед на което обжалваната заповед е издадена при правилно приложение на
материалния закон.
Процесната заповед е постановена и в
съответствие с целта на закона – да бъдат строго санкционирани нарушенията,
които са довели до недължими плащания от бюджета на НЗОК, което пряко
рефлектира върху неговата стабилност както и върху възможността му да
покрива други основателни разходи.
С оглед гореизложеното съдът намира,
че обжалваната заповед е законосъобразна
- издадена е от компетентен орган; в предвидената от закона форма; постановена
е в съответствие с материалноправните
разпоредби на които се основава; при спазване на
административно-производствените правила и е съобразена с целта на закона.
Жалбата се явява неоснователна и като такава, следва да бъде отхвърлена.
Водим от горните мотиви и на основание
чл.172, ал.2, предложение четвърто от АПК, Старозагорският административен
съд
Р Е Ш
И :
ОТХВЪРЛЯ
жалбата на „Университетска многопрофилна болница за активно лечение проф. д-р
Стоян Киркович“ АД гр.Стара Загора, представлявана от изпълнителния директор
проф.д-р Й.Й, против Заповед за налагане на санкции № РД-19-196/ 29.03.2018г. на
Директора на Районна здравноосигурителна каса – Стара Загора, с която на основание чл.59, ал.11, т.1, предложение
първо, б.“б“, във връзка с чл.59, ал.13, предложение първо от ЗЗО, е
прекратен частично договор № 240792/ 25.05.2017г., сключен между НЗОК и ЛЗ –
„Университетска многопрофилна болница за активно лечение проф.д-р Стоян
Киркович“ АД, по отношение на клинична пътека № 158, като неоснователна.
Решението подлежи на
обжалване с касационна жалба пред Върховния административен съд в 14 дневен
срок от съобщаването му на страните.