Р
Е Ш Е Н И Е № 100
гр.Стара Загора, 21.03.2019 год.
В И М Е Т О
Н А Н А Р О Д А
Старозагорският административен съд в публичното
заседание
на единадесети март
през две хиляди и деветнадесета година в
състав:
Председател: БОЙКА ТАБАКОВА
Членове:
при
секретаря Пенка Маринова
и
в присъствието на прокурора ,
като разгледа докладваното от
БОЙКА ТАБАКОВА адм.дело № 57
по описа за 2018 год, за да се
произнесе, съобрази следното:
Производството
е с правно основание чл.145 и сл. от Административно- процесуалния кодекс /АПК/
във връзка с чл.76, ал.3 от Закона за здравното осигуряване /ЗЗО/ и чл.152,
ал.1 от Национален рамков договор за денталните дейности между Националната
здравноосигурителна каса и Българския зъболекарски съюз за 2018г /НРД 2018/.
Образувано
е по жалба от по жалба от „Индивидуална практика за първична дентална помощ“
/ИППДП/, представлявана от д-р Е.Г. ***, чрез адвокат В.А. против Заповед за
налагане на санкции № РД-19-19/ 08.01.2019г на Директора на РЗОК-Стара Загора,
с която е прекратен частично сключеният между НЗОК и лечебното заведение
договор № 240139/ 02.05.2018г по отношение на лекаря по дентална медицина д-р Е.Г.Г..
В жалбата са изложени оплаквания за незаконосъобразност на заповедта поради
постановяването й в противоречие с материалноправните разпоредби на чл.59,
ал.11, т.1, предл първо, б.“а“ във връзка с чл.59, ал.13 от ЗЗО, което е довело
и до несъответствие на акта с целта на закона. Жалбоподателят поддържа, че прекратяването
изцяло на сключения договор между НЗОК и лечебното заведение-ИППДП е възможно
само при наличие на повторно нарушение по смисъла на § 1, т.16 от ДР на ЗЗО, а
в случая такова не е констатирано. По тези съображения моли за отмяна на
заповедта и присъждане на направените по делото разноски.
Ответникът
– Директор РЗОК-Стара Загора, чрез процесуалния си представител юрисконсулт Тодева
оспорва жалбата като неоснователна. По съображения за формална и материална
законосъобразност на оспорената заповед моли да бъде потвърдена. Обосновава, че
санкцията е наложена за първо нарушение и договорът е прекратен частично по
отношение на д-р Е.Г..
От събраните по делото доказателства
съдът установи следната фактическа обстановка:
Между
НЗОК и жалбоподателя лечебното заведение ИППДП, представлявано от д-р Е.Г. ***,
е сключен договор № 240139/ 02.05.2018г за оказване на първична извънболнична
дентална помощ.
Във
връзка с постъпил сигнал /наименован „декларация“/ вх.№ 94-00-17/ 041.12.2018г
от К.Х.Г. със Заповед № РД–18–1175/ 10.12.2018г. на Директора на РЗОК-Стара
Загора на основание чл.20, ал.1, т.2 и чл.72, ал.2, ал.3 и ал.10 от ЗЗО, чл.11
от Инструкция № РД-16-31/ 23.06.2016г. за условията и реда за осъществяване на
контрол по чл.72, ал.2,3, 4, 5, 6, 7, 8 от ЗЗО, чл.132, ал.3 от НРД за
денталните дейности за 2018г и § 6 от ПЗР на НРД за денталните дейности за 2018г
е наредено да бъде извършена извънпланова, по сигнал, тематична, вторична
самостоятелна проверка на жалбоподателя като изпълнител на медицинска помощ със
задача проверка на поставените въпроси в сигнал на ЗОЛ. Със заповедта е
определено проверката да се извърши от длъжностни лица от РЗОК-Стара Загора - контрольори.
За
резултатите от извършената проверка е съставен Протокол от 18.12.2018г от
длъжностните лица. Съгласно протокола, на 18.07.2017г в лечебно заведение
ИППДП, представлявано от д-р Е.Г., д-р Е.Г. е изготвила амбулаторен лист № 260/
18.07.2017г на ЗОЛ К.Х.Г., в който е документирала извършен обстоен преглед за
установяване на орален статус с код 101. На 24.04.2018г с амбулаторен лист №
166/ 24.04.2018г е документиран извършен обстоен преглед за установяване на орален
статус с код 101. В зъбния статус всички зъби на ЗОЛ са отразени като
„изкуствени“. На 19.10.2018г д-р Е.Г. е изготвила амбулаторен лист № 376/
19.10.2018г, с който е документирала извършени дейности по възстановяване на
дъвкателния апарат при цялостно обеззъбена горна челюст с горна цяла плакова
протеза с код 832 на 18.10.2018г и при цялостно обеззъбена долна челюст с долна
цяла плаконва протеза с код 833 на 19.10.2018г
при ЗОЛ на възраст от 65 до 69 години включително. Амбулаторните листи са
отчетени в РЗОК Стара Загора и отразените в тях дейности са заплатени. След
проведена анкета по телефона от служител на РЗОК Стара Загора К.Г. е подала
декларация вх.№ вх.№ 94-00-17/ 041.12.2018г, в която заявява, че през
последните 10 години не е посещавала зъболекар, тъй като има протези от 25
години, а при д-р Е.Г. е била на преглед преди много години без извършване на
друга дейност. Пациентката е предоставила копие от здравноосигурителната си
книжка № 06861814, от която е видно, че на стр.15 са отразени дейности с код
101 и 509, извършени на 10.12.2009г и на 04.01.2010г от д-р Е.Г.. В
представеното становище по повод
проверката лекарят посочва, че през м.октомври 2018г в кабинета в гр.Казанлък
е била посетена от възрастна жена, която
се представила по име и попитала дали има право на протези по НЗОК като казала,
че и преди е посещавала кабинета. След направена справка в компютъра
потвърдила, че е същото лице, при което д-р Г. изработила протезите, предала ги
на пациентката, която подписала амбулаторния лист и декларацията. Обяснява, че
поради свръхнатоварване на кабинета от пациенти не е невъзможно да се е
получило объркване. При тези данни е направен извод, че отчетените дейности с
амбулаторни листи № 260/ 18.07.2017г, № 166/ 24.04.2018г и № 376/ 19.10.2018г не
са извършени. Предвид отчитането на дентални дейности, документирани в
изготвените от д-р Е.Г. амбулаторни листи № 260/ 18.07.2017г, № 166/
24.04.2018г и № 376/ 19.10.2018г е прието, че лечебното заведение ИППДП,
представлявано от д-р Е.Г., в качеството си на изпълнител на първична
доболнична дентална помощ, сключило договор с НЗОК, е представило неверни данни
в отчетите по договора, изразяващи се в отчитане на дейности, които не са
извършени, с което са нарушени разпоредбите на чл.128 от НРД за денталните
дейности 2018г и чл.8, т.1 и т.2 и чл.41 от индивидуален договор № 240139/
02.05.2018г и е налице хипотезата на чл.59, ал.11, т.1, предложение първо,
б.“а“ от ЗЗО и чл.152, ал.1 от НРД за денталните дейности за 2018г.
С
оспорената в настоящото съдебно производство Заповед за
налагане на санкции № РД-19-19/ 08.01.2019г на Директора на РЗОК Стара Загора е
прекратен частично по отношение на лекаря по дентална медицина д-р Е.Г. сключеният
между НЗОК и лечебното заведение-жалбоподател договор № 240141/ 02.05.2018г. на
основание чл.59, ал.11, т.1, предл.1, б.“а“ във връзка с чл.59, ал.13, предл.1
от ЗЗО и чл.152, ал.1 от НРД за денталните дейности за 2018г и чл.46 от
индивидуалния договор във връзка с чл.70 от НРД за денталните дейности за 2018г.
В мотивите на заповедта са възпроизведени фактическите констатации относно
документиране и отчитане на амбулаторни листи № 260/ 18.07.2017г, № 166/ 24.04.2018г и №
376/ 19.10.2018г за извършена дентална дейност на ЗОЛ., за която е установено,
че не е извършена, както и събраните доказателства – разпечатки от електронната
база данни на РЗОК-Стара Загора, копие от здравноосигурителна книжка № 06861814
на К.Г., декларация вх.№ вх.№ 94-00-17/ 041.12.2018г на К.Г., декларация по
чл.86, ал.5 от НРД за денталните дейности за 2018г от 19.10.2018г на К.Г. и дадено
становище от д-р Е.Г..
По
делото са приети като доказателства документите по административната преписка,
образувана по издаване на процесната заповед, след които амбулаторни листи №
260/ 18.07.2017г, № 166/ 24.04.2018г и № 376/ 19.10.2018г, копие от
здравноосигурителна книжка № 06861814 на К.Г., декларация вх.№ вх.№ 94-00-17/
041.12.2018г на К.Г., декларация по чл.86, ал.5 от НРД за денталните дейности
за 2018г от 19.10.2018г на К.Г. и становище на д-р Е.Г. от 18.11.2018г.
Като
прецени допустимостта на жалбата, наведените в нея основания за оспорване и извърши
цялостна проверка на законосъобразността на административния акт с оглед
разпоредбата на чл.168 от АПК съдът направи следните правни изводи:
Жалбата е подадена от надлежна страна, за
която оспореният акт е неблагоприятен, в законоустановения 14-дневен срок от
съобщаването й и е процесуално допустима.
Разгледана
по същество, се явява частично основателна.
Заповед
за налагане на санкции № РД-19-19/ 08.01.2019г е издадена от материално и
териториално компетентен орган по смисъла на чл. 59, ал.11 от ЗЗО, а именно
Директорът на РЗОК Стара Загора.
Постановена
е в писмена форма и съдържа мотиви от фактическо и правно естество. В нея са
изложени подробно както възприетата от административния орган фактическа
обстановка, така и изводите му за правната квалификация на извършеното
нарушение и следващата се за него санкция.
При
провеждане на административното производство не са допуснати съществени нарушения
на процесуалните правила, регламентирани в АПК и ЗЗО.
Съгласно
чл. 59, ал. 13 от ЗЗО, директорът на РЗОК прекратява изцяло или частично
договорите с изпълнителите на медицинска и/или дентална помощ в случаите по ал.
11, т. 1 и 2, а в случаите по ал. 11, т. 3 и 4 налага финансова санкция по действащия
НРД. Цитираната нормативна уредба предвижда прекратява договорите с
изпълнителите на медицинска помощ или налагане на финансова санкция, определена
в действащия НРД в следните случаи: по т. 1 /в приложимата редакция ДВ бр. 98
от 2015 г., в сила от 1.01.2016 г./ при отчитане на дейност, която не е
извършена, както и при извършване и отчитане на медицинска дейност, за която
няма съответни медицински индикации, установено по реда на чл. 72, ал. 2,
съответно по б. ”а” - от изпълнител на извънболнична медицинска помощ по
определен пакет – частично, по отношение на лекаря/лекаря по дентална медицина,
който не е извършил тази дейност, по б. ”б” - от изпълнител на болнична
медицинска помощ – частично, за съответната медицинска дейност от пакета, по
която е отчетена неизвършената дейност; по т. 2 при повторно извършване на
нарушението по т. 1 договорът с изпълнителя се прекратява изцяло; по т. 3 - при
системно нарушаване на критериите за качество на медицинската помощ,
регламентирани в националните рамкови договори; по т. 4 при системна
неудовлетвореност на пациентите от оказаните медицински дейности, свързани с
оказаната медицинска помощ, заплатена от бюджета на НЗОК, установена съгласно
наредбата по чл. 19, ал. 7, т. 15, и след оценка на критериите за качество на
медицинската помощ, регламентирани в НРД, и установяване на нарушаването им.
Разпоредбата на чл. 152, ал.1 от НДР за денталните дейности за
2018 г., посочена като правно основание за издаване на заповедта, регламентира,
че директорът на съответната РЗОК налага санкция "прекратяване на
договора" при отчитане на дейност, която не е извършена, както и при
извършване и отчитане на медицинска дейност, за която няма съответни медицински
индикации, установено по реда на чл. 72, ал. 2 ЗЗО, от изпълнител на
извънболнична дентална помощ по определен пакет - частично, по отношение на
лекаря по дентална медицина, който не е извършил тази дейност. В ал. 2 от
цитирания текст е предвидено при повторно извършване на нарушението по ал. 1
договорът с изпълнителя да се прекратява изцяло.
Установените
при проверката и посочени в обжалваната заповед фактически обстоятелства,
представляващи основание за нейното издаване, се установяват от събраните по
преписката писмени доказателства и не се оспорват. Те касаят трикратно извършване от изпълнителя
на дентална извънболнична помощ на един вид нарушение /отчитане на дейност,
която не е извършена/ - на 18.07.2017, на 24.04.2018г и на 19.10.2018г. Нито
едно от тях не се явява „повторно“ по
смисъла на §. 1, т. 16 от ЗР на ЗЗО, тъй като за нито едно от тях не са
изпълнени условията да е административно нарушение, извършено в едногодишен
срок след влизането в сила на наказателното постановление, с което на
нарушителя е било наложено наказание за същото нарушение. По този въпрос няма
спор между страните като се има предвид и изразеното становище от процесуалния
представител на ответника в съдебно заседание, че санкцията се налага за
извършено първо нарушение.
При
тези факти административният орган правилно е постановил прекратяване на
договор № 240139/ 02.05.2018г, сключен между ИППДП и НЗОК, частично – само по
отношение на конкретния специалист д-р Е.Г., извършил нарушението. В тази част
заповедта е законосъобразна – санкцията съответства на посоченото правно
основание по чл.59, ал.11, т.1, предл.1,
б.“а“ във връзка с чл.59, ал.13, предл.1 от ЗЗО и чл.152, ал.1 от НРД за
денталните дейности за 2018г, на заложения смисъл в цитираните в
административният акт норми и на целта на закона.
В
мотивите и в диспозитива на Заповед № РД-19-19/ 08.01.2019г обаче е посочено,
че на лечебното заведение-ИППДП, представлявано от д-р Е.Г. ***, се налага
санкция „прекратяване на договор №
240139/ 02.05.2018г, сключен между НЗОК и лечебното заведение-ИППДП“ частично
по отношение на лекаря по дентална медицина д-р Е.Г.Г., но предвид
обстоятелството, че д-р Е.Г. е единствен лекар, извършващ дейност по договора,
този договор се прекратява изцяло. В частта, с която се приема цялостно
прекратяване на договора, заповедта е незаконосъобразна, тъй като прекратяване
изцяло е предвидено в чл. 59, ал. 11, т. 2 ЗЗО, съответно по чл. 152, ал. 2 от НРД
за дентални дейности за 2018 г., при наличие на повторно нарушение, каквото в
случая не е налице. Такова правно основание не е и посочено в оспорения акт. От
друга страна, с така направеното волеизявление, зачитайки последиците от
наложената санкция като такива за цялостно прекратяване на договора, ответникът
противозаконно препятства жалбоподателя да продължи да осъществява дейността си
по договора – да наеме други лекари, който да я упражняват, доколкото
разпоредбата на чл.13, ал.3 от ЗЗО му позволява такава възможност. Поради това
съдът счита, че в тази част заповедта е материално незаконосъобразна и следва
да бъде отменена. Тезата на ответника, че се касае само за правен извод, а не
за волеизявление за санкция, не може да бъде споделена. С включването на
разсъждения за последиците от наложената санкция спрямо договор № 240139/
02.05.2018г в мотивите и в разпоредителната част на заповедта се изразява
волята на административния орган относно отнемане на права на лечебното
заведение, което придава на изявлението белезите на индивидуален
административен акт, подлежащ на съдебен контрол.
При
този изход на спора на основание чл.143, ал.1
от АПК ответникът следва да бъде осъден да заплати на жалбоподателя
направените по делото разноски в размер на 260лв, от които 10лв за държавна
такса /която се дължи изцяло/ и 250лв, представляващи половината от адвокатското
възнаграждение, уговорено и реално заплатено според представения договор за
правна защита и съдействие № 075297/ 29.01.2019г.
Водим
от горните мотиви и на основание чл.172, ал.2 от АПК, Старозагорският административен съд
Р
Е Ш И
:
ОТМЕНЯ по жалба на „Индивидуална
практика за първична дентална помощ“, представлявана от д-р Е.Г. ***, Заповед
за налагане на санкции № РД-19-19/ 08.01.2019г на Директора на РЗОК-Стара
Загора, В ЧАСТТА, с която е прието,
че сключеният между НЗОК и лечебното заведение договор № 240139/ 02.05.2018г се
прекратява изцяло, като
незаконосъобразна.
ОТХВЪРЛЯ
жалбата на „Индивидуална практика за първична дентална помощ“, представлявана
от д-р Е.Г. *** против Заповед за налагане на санкции № РД-19-19/ 08.01.2019г
на Директора на РЗОК-Стара Загора, В
ЧАСТТА, с която е прекратен частично сключеният между НЗОК и лечебното
заведение договор № 240139/ 02.05.2018г по отношение на лекаря по дентална
медицина д-р Е.Г.Г., като неоснователна.
ОСЪЖДА
Районна здравноосигурителна каса Стара Загора, ул.”Цар Иван Шишман” № 54А ДА
ЗАПЛАТИ на „Индивидуална практика за първична дентална помощ“, представлявана
от д-р Е.Г. *** сумата 260 /двеста и шестдесет/лв, представляваща направени
разноски.
Решението подлежи на обжалване с касационна
жалба пред Върховния административен съд в 14-дневен срок от съобщаването му на
страните.
ПРЕДСЕДАТЕЛ: