Р    Е    Ш    Е    Н    И    Е

364                                                          30.10.2018 г.                                  гр. Стара Загора

     В   И М Е Т О    Н А    Н А Р О Д А

         Старозагорският административен съд, в публично съдебно заседание на единадесети октомври през две хиляди и осемнадесета година в състав:

                                                                            Председател: ГАЛИНА ДИНКОВА   

                                                                                                                                                                              Членове: ДАРИНА ДРАГНЕВА      

                                                                                                    МИХАИЛ РУСЕВ   

 

при секретаря Стефка Христова        

и с участието на прокурора Константин Тачев

като разгледа докладваното от  съдия  Дарина Драгнева КАН дело №308 по описа за 2018 год, за да се произнесе съобрази следното:

Производството е по реда на чл.208 и сл. от Административно-процесуалния кодекс /АПК/ във връзка с чл.63, ал.1, изр. второ  от Закона за административните нарушения и наказания /ЗАНН/. 

Образувано е по касационна жалба на Изпълнителна агенция „Медицински одит“ гр. София, чрез главен юрисконсулт, редовно упълномощен от Изпълнителния директор, против Решение №320 от 30.04.2018г., постановено по АНД №780/2018г. по описа на Районен съд Стара Загора, с което е отменено Наказателно постановление /НП/ №27-188-1 от 22.12.2017г., издадено от Изпълнителния директор на ИА „Медицински одит“ с наложено на доктор Н.С. Н. – П. административно наказание „глоба“ в размер на 300лв. на основание чл.229 ал.1 във връзка с чл.235 от Закона за здравето за нарушение на чл.81 ал.2 от Закона за здравето в частта „достатъчност на медицинската помощ“ за това, че на 05.04.2017г. в Спешно отделение при „МБАЛ Тракия“ ЕООД гр. Стара Загора не е извършила обстоен преглед на пациент, който постъпва с оплаквания от затруднена походка, замайване, виене на свят, непрекъснат сън, нарушен говор, отразени в Амбулаторен лист №2289/05.04.2017г., издаден от общо практикуващия лекар на пациента. Не са назначени и не са проведени своевременно и в достатъчен обем лабораторни и инструментални изследвания за установяване причината за оплакванията на пациент. В медицинската документация не е отразена консултация с Началника на СО, който също е бил дежурен на 05.04.2017г. и притежава специалност „Спешна медицина“. Не са назначени и осъществени консултации с профилни специалисти, а само с невролог, който не установява данни за спешна хоспитализация. В медицинската документация са налице непълноти, включително и в Амбулаторната книга на името на пациента няма диагноза, относима към оплакванията в момента на прегледа, осъществен в спешното отделение на лечебното заведение. В листа за преглед на пациент №2878 е записана основната диагноза, поставена още през 1995г., а в допълнителен лист към листа за преглед е записано, че няма анамнестични и клинични данни за хоспитализация по спешност, без отбелязване на име, специалност, длъжност и подпис на лекаря осъществил консултацията. Липсва подпис на пациента за това, че е информиран за здравословното му състояние и липсата на необходимост от болнично лечение. Изпратен е от личния си лекар с направление в спешен порядък, в което е вписана диагнозата му от 1995г. Grand mal припадъци с малки припадъци или без тях, неуточнена. Тези факти са подведени под разпоредбата на чл. 81 ал.2 т.1 от Закона за здравето в частта „достатъчност на медицинската помощ“.  

За да отмени наказателното постановление РС Стара Загора е приел, че същото не отговаря на императивните изисквания на чл.57 ал.1 т.6 от ЗАНН, предвид декларативния характер на сочената за нарушена разпоредба на чл.81 от Закона за здравето, която препраща към подзаконов нормативен акт – Наредба на МС за конкретизация и регламентиране на задълженията, чрез които се изпълнява правото на достъпна и достатъчна медицинска помощ. Качествените характеристики на медицинската помощ, установени в чл.81 ал.2 т.1 от ЗЗ като своевременност, достатъчност и качество следва да имат конкретно, ясно и точно съдържание. В заключение е приел, че разпоредбата на чл.81 ал.2 т.1 от Закона за здравето няма самостоятелно значение.

С касационната жалба се иска отмяна на решението като постановено в противоречие с материалния закон –чл.81 ал.2 т.1 от Закона за здравето с доводи в подкрепа на тезата, че разпоредбата има самостоятелно значение и приложение, установява задължения за лекарите и не е с декларативен характер. Според касатора всеки лекар е длъжен да предоставя медицинска помощ, която своевременна, достатъчна и качествена, а критерия за изпълнение на тези задължения е обективен, регулиран от стандартите на съвременните медицина и конкретно поведението на добрия лекар в сходна ситуация с това на конкретния лекар, който не действал според изискванията на закона. Поддържат се доводи, че ВКС е установил трайна съдебна практика, според която сочената за нарушена разпоредба съдържа правила за поведение на лекарите. Иска се отмяна на решението и постановяване на друго, с което да се потвърди наказателното постановление.

Ответника –Н.С.Н.П. в писмен отговор оспорва основателността на касационната жалба с доводи за правилно приложение на материалния закон при отмяна на наказателното постановление, поради това, че разпоредбата на чл.81 ал.2 т.1 от ЗЗ препраща към стандартите посочени в чл.80 от същия закон. АНО не е посочил с кое действие или бездействие са нарушени установените правила за оказване на медицинска помощ, поради което е лишена от право на защита.

Представителя на Окръжна прокуратура дава заключение за допуснато нарушение на чл.57 ал.1 т.6 от ЗАНН при издаване на наказателното постановление и предлага на съда да остави в сила въззивното съдебно решение за неговата отмяна.

Касационният състав на съда, след като обсъди събраните по делото доказателства, наведените от жалбоподателя касационни основания, доводите и становищата на страните и като извърши на основание чл.218, ал.2 от АПК служебна проверка на валидността, допустимостта и съответствието на обжалваното съдебно решение с материалния закон, намира за установено следното:

Касационната жалба е подадена в законоустановения срок, от надлежна страна, за която съдебният акт е неблагоприятен и е процесуално допустима.

Разгледана по същество, се явяват  неоснователна, поради следното:

Фактите, които АНО е описал като обстоятелства по извършване на нарушението са следните: На 05.04.2017г. в 9.10ч доктор П. осъществява преглед на пациент и в Лист за прегледа №2878 записва“ Анамнеза: Пациент с дългогодишно установена епилептична болест. Лекуван амбулаторно и стационарно. Днес посещава отделение спешна медицина по повод оплаквания от сънливост и замайване. Не съобщава за припадъци. Насочен от ОПЛ за спешна хоспитализация“.  В листа за преглед на пациент не са отразени данни за: ДЧ,GCG, температура и бял дроб, като са вписани стойности за пулс, кръвно налягане, ритмична сърдечна дейност, в съзнание, адекватен и без координационни нарушения. В допълнителен лист към листа за преглед липсват име фамилия, специалност, длъжност и подпис на лекаря, който е осъществил консултацията с невролог- в случая такава е проведена от доктор Л.. Липсва подпис на пациента за това, че е информиран за здравословното му състояние, липсата от необходимост от болнично лечение. В амбулаторната книга на Спешното отделение под №2878 в .9.10ч на 05.04.2017г. е записан пациента, но без диагноза, а в графа „обективни данни и резултати от изследванията“ е записано „Насочен за планов прием. Да се насочи към диспансерен невролог“. На следващия ден 06.04.2017г. в 14.38ч екип на спешна помощ при посещение в дома на пациента установява летален изход.

Въз основа на тези факти АНО отправя обвинение, че не е извършен обстоен преглед на пациента, който постъпва с оплаквания от затруднена походка, замайване, виене на свят, непрекъснат сън, нарушен говор, отразени в Амбулаторен лист №2289/05.04.2017г., издаден от ОПЛ. Не са назначени и не са проведени своевременно и в достатъчен обем лабораторни и инструментални изследвания за установяване причината за оплакванията на пациента. В медицинската документация не е отразена консултация с присъстващия Началник на СО, който има специалност по спешна медицина.  На пациента няма поставена диагноза, относима към оплакванията предвид липсата на такава в Амбулаторната книга. Нарушено е изискването за оказване на достатъчна медицинска помощ.

Съгласно чл.81 ал.1 от Закона за здравето всеки български гражданин има право на достъпна медицинска помощ при условията и по реда на този закон и Закона за здравното осигуряване, а според ал.2 т.1 от същата разпоредба правото на достъпна медицинска помощ се осъществява при прилагане на следните принципи: своевременност, достатъчност и качество. В тази връзка трябва да се има предвид, че понятията своевременност, достатъчност и качество трябва да имат определено съдържание т.е. какви действия дължи изпълнителя на медицинска помощ, за да спази посочените три принципа при нейното предоставяне. Съгласно чл. 81 ал.3 от ЗЗ условията и редът за осъществяване правото на достъп до медицинска помощ по ал. 1 се определят с наредба на Министерския съвет, което потвърждава извода на РС Стара Загора, че съдържанието на принципа, посочен като нарушен от АНО има определено нормативно съдържание, което не е конкретизирано, съгласно изискванията на чл.57 ал.1 т.6 от ЗАНН. За пълнота следва да се каже, с Наредбата се уреждат условията и редът за осъществяване на правото на достъп до медицинска помощ, но тя не конкретизира съдържанието на принципите за своевременност, достатъчност и качество. Конкретно изискуемите от изпълнителя на медицинска помощ действия по нейното предоставяне се съдържат в стандартите посочени в чл.79 от Закона за здравето. Освен това, според обвинението диагнозата в Листа за преглед осъществен от доктор П. е тази, посочена в амбулаторния лист на ОПЛ, поставена още през 1995г. и явно е възприета от наказаното лице, което въз основа на снетите при прегледа анамнестични и клинични данни е приело, че липсва състояние на спешност и в тази връзка се поставя въпроса за качество, а не за достатъчност на медицинската помощ, предвид и осъществения преглед с невролог, който отрича необходимостта от спешна хоспитализация. АНО счита с оглед настъпилия летален изход, че лекаря е следвало да не възприеме това становище на специалиста невролог, а да потърси диагноза на описаните от ОПЛ анамнестични данни, но без да се позовава на конкретен медицински стандарт, който не е изпълнен в пълен обем.

      Водим от горното и на основание чл.221 от АПК, Старозагорският административен съд

Р     Е     Ш     И     :

     ОСТАВЯ В СИЛА Решение №320/30.04.2018г.,постановено по АНД №780/2018г. по описа на Районен съд Стара Загора.

Решението не подлежи на обжалване и протестиране.

 

 

                                                                                         ПРЕДСЕДАТЕЛ:  

                                  

                                                                                            ЧЛЕНОВЕ 1.

 

                                                                                                                    2.