Р Е Ш Е Н И Е

№224 26.06.2019 г. гр. Стара Загора

В И М Е Т О Н А Н А Р О Д А

Старозагорският административен съд, в публично съдебно заседание на двадесети юни през две хиляди и деветнадесета година в състав:

Председател: ГАЛИНА ДИНКОВА

Членове: ДАРИНА ДРАГНЕВА

МИХАИЛ РУСЕВ

при секретаря Албена Ангелова

и с участието на прокурора Рубен Арабаджиков

като разгледа докладваното от съдия Галина Динкова КАН дело №202 по описа за 2019 год, за да се произнесе съобрази следното:

Производството е по реда на чл.208 и сл. от Административно-процесуалния кодекс /АПК/ във връзка с чл.63, ал.1, изр. второ от Закона за административните нарушения и наказания /ЗАНН/.

Образувано е по касационна жалба на Изпълнителна агенция „Медицински надзор“ гр. София против Решение №113/22.02.2019г., постановено по АНД №3200/2018г. по описа на Районен съд Стара Загора, с което е отменено Наказателно постановление /НП/ №27-19/29.08.2018г. издадено от Изпълнителния директор на ИА „ Медицински одит“ гр. София с правоприемник ИА „Медицински надзор“. С отмененото НП на доктор З.П.Г. – лекар специалист по АГ в „ДКЦІ-Стара Загора“ ЕООД, е наложена глоба в размер на 500лв. на основание чл. 229 ал.1 от Закона за здравето за нарушение на чл. 86 ал.1 т.3 в частта „достъпна здравна помощ“, във връзка с чл. 81 ал.2 т.1 от ЗЗ, който гласи: Правото на достъпна медицинска помощ се осъществява при прилагане на следните принципи: своевременност, достатъчност и качество на медицинската помощ“. Обстоятелствата, при които е извършено нарушението са: В периода от 15.01.2018г. до 19.01.2018г. включително, е извършена проверка в „ДКЦ І- Стара Загора“ ЕООД, гр. Стара Загора, ул. „Руски“ №62, по повод жалба за неудовлетвореност от оказана медицинска помощ на Н. И. Ц. – проследяване на бременността й, завършила с раждане на мъртъв плод. При проверката се установило следното: Касае се за бременност, проследяване от месец април 2017г. до месец септември 2017г. в ДКЦ-І гр. Стара Загора от доктор Г.. Н. Ц., на 17г е избрала д-р Г. за проследяване на бременността й по програмата „Майчино здравеопазване“ и ежемесечно е посещавала лекарския кабинет на д-р Г., съгласно амбулаторните листове. В АЛ от 26.04.2017г. не е отразено състоянието на плода. При консултацията на 25.05.2017г., ГС-20, в АЛ №1768/25.05.2017г. е отразен установен камък в бъбрека, гадене и отпадналост, запазен околоплоден мехур, матка -20-21г.с., болезнена. С начални болезнени детски движения, нефролитиазна криза на десния бъбрек. Назначена терапия. На 22.06.2017г. в АЛ №2146/22.06.2017г. д-р Г. отразил абдоминална ехография: „БПД-64,7-25г.с. със сърдечна дейност и активни фетални движения. ЛА – нормално количество, бистри. Нормална хориална морфология и инсерция. Един жив плод“ Добри детски сърдечни тонове – 140/мин. Назначена е терапия с витамини и магнерод. От 01.08.2017г. до 14.09.2017г. включително при извършените консултативни прегледи, в Амбулаторните листове липсва регистрация на детски сърдечни тонове. На 14.09.2017г. в АЛ№3273/14.09.2017г. е отразено: От анамнезата: ПРМ-06.01.2017г., ВТР-13.10.2017г. Първа желана бременност с гадене и отпадналост. ГС-36. Обективно състояние: Тегло – 91.70кг, RR-150/85, Ръст -167. С редовни детски движения, При физическо усилие получава радикулерни оплаквания. С неспокоен сън. Не се установяват данни за отклонения от външната пелвиметрия“. Извършени са изследвания, с бъбречно-каменна крица. Обиколка корем -97см, Фу-29см. Терапията е с магнерот, спазмалгон, натрий бромат. Отказва хоспитализация. Липсва подпис на бременната под направения отказ. На 14.09.2017г. в медицинската документация не са отразени ДСТ. Липсва и УЗИ. На същата дата Ц. потърсила медицинска помощ в МБАЛ Тракия ЕООД, където при направения преглед е установен мъртъв плод. В лист за преглед на пациент е регистрирано постъпването в 17.50ч, напускане в 18.50ч Основната диагноза е мъртъв плод. Анамнеза: Съобщава за болки ниско в корема и кръста от около ден. На 17.09.2017г. в 13.50ч по нормален механизъм ражда мъртво дете от женски пол с тегло 2000гр. и ръст 47см. след приложена стимулация с окситоцин. При оглена на плацентата са установени множество калцификати и голям хематом. При извършената аутоспия е установено, че се касае за циркулаторни и дегенеративни промени във вътршните органи на плода вследствие на остро настъпила асфиксия на плода. Основно заболяване: Прееклампсия, Абрупцио плаценте. Докорто Г. в качеството му на лекар, специалист АГ в хода на проследяване на бременноста на Георгиева в периода от 01.08 / 30 гестационна седмица/ до 14.09.2017г. /36 г.с./ включително в амбулаторните листвое не е отразил състоянието на детски сърдечни тонове. Липсва проследяване и описание в медицинската документация на фетуса. Не са регистрирани ДСТ, от където не става ясно какво е състоянието на плода след 30г.с. При потърсената на 14.09.2017г. медицинска помощ, поради болки в други области на долната част на корема, доктора приема състоянието за нефролитиазна криза, поради положителна проба за белтък при изследване на урина. Доктор Г. не е извършил акушерска ехография, с оглед установяване на състоянието на плода както и изследване на детски сърдечни тонове, въпреки болковия синдром, периодично завишени стойности на кръвно налягане и поставената в началото диагноза: Наблюдение върху бременността при жена , подложена на друг висок риск“. Установяването на мъртъв плод е извършено от лека –акушер гинеколог в друго лечебно заведение, което пациентката посещава по собствено желание в същия ден, поради персистиране на оплакванията. От гореизложеното е видно, че доктор Г., в качеството му на лека, специалист по акушерство и гинекология в „Диагностично-консултативен център І-Стара Загора“ ЕООД е нарушил разпоредбите на чл. 86 ал.1 т.3 „ Като пациент всеки има право на достъпна и качествена здравна помощ“ в частта“ Достъпна здравна помощ“ във връзка с чл. 81 ал.2 т.1, съгласно който :Правото на достъпна медицинска помощ се осъществява при прилагане на следните принципи: своевременност, достатъчност и качество на медицинската помощ“ от Закона за здравето. Нарушението е извършено на 14.09.2017г. в „ДКЦІ-Стара Загора“ ЕООД гр. Стара Загора, ул. „Руски“ №62. Установено е на 19.01.2018г., последен ден от проверката на ИА „Медицински надзор“ гр. София и е за първи път.

За да отмени НП, РС Стара Загора е приел, че в хода на производството по ЗАНН са допуснати съществени процесуални нарушения, тъй като нарушението е квалифицирано по чл.86 ал.1 т.3 вр. счл.81 ал.2 т.1 от Закона за здравето, които разпоредби са общи и не съдържат конкретно правило за поведение, което да се вмени в административно деяние. Датата на нарушението – 14.09.2017г. също не е ясно и обосновано определена, тъй като се твърди, че в периода от 01.08.2017г. до 14.09.2017г. в амбулаторните листи не е отразено състоянието на детски сърдечни тонове и липсват данни за проследяване на фетуса. Освен това, за да се направи извод, че е нарушен принципа на достъпна медицинска помощ в конкретния случай е било необходимо да се посочат дължимите от лекаря прегледи и действия по програма „Майчино здравеопазване“. Освен това в НП и в АУАН не са обсъдени всички амбулаторни листове, издадени за извършените прегледи на пациента, което сочи на липса на изследване на всички обстоятелства по случай.

С касационната жалба се твърди, че решението е постановено при неправилно приложение на материалния закон и се иска от съда да бъде отменено като вместо него се постанови друго за потвърждаване на изрядното наказателно постановление. В жалбата са изложени подробни доводи в подкрепа на касационното основание по чл.348 ал.1 т.1 от НПК.

Ответника по касация – доктор З.П.Г. иска от съда да бъде оставено в сила въззивното съдебно решение по подробно изложени доводи в писменото възражение против касационната жалба.

Представителя на Окръжна прокуратура дава заключение за законосъобразност на въззивното съдебно решение и предлага на съда да бъде потвърдено.

Касационният състав на съда, след като обсъди събраните по делото доказателства, наведените от жалбоподателя касационни основания, доводите и становищата на страните и като извърши на основание чл.218, ал.2 от АПК служебна проверка на валидността, допустимостта и съответствието на обжалваното съдебно решение с материалния закон, намира за установено следното:

Касационната жалба е подадена в законоустановения срок, от надлежна страна, за която съдебният акт е неблагоприятен и е процесуално допустима.

Разгледана по същество, се явява неоснователна.

Приложената от АНО административно наказателна разпоредба определя съдържанието на словното фактическо обвинение и същото трябва да й съответства като съдържа всички факти, субсумиращи се под нейния състав. В случая административното наказание е наложено на основание чл.229 ал.1 от Закона за здравето: Който наруши разпоредбите на този закон или нормативните актове по прилагането му извън случаите по чл. 209 - 228в, се наказва с глоба от 100 до 600 лв., а при повторно извършване на същото нарушение - от 500 до 3000 лв. Състава е общ и изисква конкретизация на обективните и субективни признаци на нарушението, съобразно не спазеното правило за поведение, въведено с конкретна законова разпоредба или с акт по неговото прилагане. Конкретизацията е извършена от АНО с посочване на чл. 86 ал.1 т.3 в частта „достъпна здравна помощ“ вр. с чл. 81 ал.2 т.1 от Закона за здравето, цитирани по-горе. Нарушената разпоредба на чл. 86 ал.1 т.3 от ЗЗ установява право на пациента на достъпна и качествена медицинска помощ, като с чл. 81 ал.2 т.1 от ЗЗ се дава определение и съдържание на думата „достъпна“, а именно своевременно, достатъчно и качествено предоставяне на медицинската помощ. Словното фактическо обвинение е за неотразяване на детските сърдени тонове, съгласно съдържанието на амбулаторните листове в периода от 01.08.2017г. / 30-та гестационна седмица до 14.09.2017г – 36-та гестационна седмица/. Предвид това словно фактическо обвинение АНО се позовава на съдържанието на амбулаторен лист от 14.09.2017г., който е определен за дата на нарушението като последно посещение на пациента при лекаря- специалист, но не се посочва в обстоятелствената част на НП съдържанието на амбулаторните листове за прегледи на 01.08.2017г. Последния амбулаторен лист е от 22.06.2017г., който обаче не е включен в периода на повдигнатото административно обвинение. В обстоятелствената част на НП с черен цвят са маркирани фактите, които са вменени в административно нарушение на ответника по касация – от 01.08.2017г. до 14.09.2017г. включително при извършените консултативни прегледи в АЛ липсва регистрация на детски сърдечни тонове. В АЛ от 14.09.2017г. липсва подпис на пациента, че отказва хоспитализация, на същата дата в медицинската документация не са отразени ДСТ. Липсва УЗИ. Това са фактите, определени от АНО като не достъпна медицинска помощ, която е вменена в отговорност на ответника по касация. Както е посочил и въззивния съд, нарушените разпоредби не съдържат правило за поведение, а установяват права на пациента, които се гарантират от нормите, предписващи необходимите действия на лекуващия лекар. След като посочените като нарушени разпоредби не могат да попълнят със съставомерни факти общия състав на чл.229 ал.1 от ЗЗ, то се налага извод за незаконосъобразност на наказателното постановление, което е отменено от въззивния съд при правилно приложение на материалния закон. Не отразяването на детски сърдечни тонове, неизвършването на ултразвуков преглед на 14.09.2017г. на бременната не е квалифицирано като поведение, представляващо отклонение от определения алгоритъм за поведение на лекаря, установен от конкретни правни норми, поради което е налице и противоречие между словното фактическо обвинение и неговата правна квалификация на нарушение на разпоредба, установяваща права на пациента на достъпна медицинска помощ.

Водим от горното и на основание чл.221 ал.2 предл. първо от АПК, Старозагорският административен съд

Р Е Ш И :

ОСТАВЯ В СИЛА Решение №113/22.02.2019г., постановено по АНД №3200/2019г. по описа на РС Стара Загора.

Решението не подлежи на обжалване и протестиране.

ПРЕДСЕДАТЕЛ:

ЧЛЕНОВЕ: 1.

2.