Р Е Ш Е Н И Е

№102 13.04.2020 год. гр. Стара Загора

В ИМЕТО НА НАРОДА

Старозагорски административен съд, публично съдебно заседание на дванадесети март две хиляди и двадесета год., в състав

Председател: ГАЛИНА ДИНКОВА

Членове: ДАРИНА ДРАГНЕВА

МИХАИЛ РУСЕВ

при секретаря Пенка Маринова и в присъствието на прокурора Петко Георгиев, като разгледа докладваното от Михаил Русев КАН дело №84 по описа за 2020 год., за да се произнесе, съобрази следното:

Производството е с правно основание чл. 208 и сл. от АПК във връзка с чл.63, ал.1 предл.2 от ЗАНН.

Образувано е по касационна жалба от Е.Т.- старши юрисконсулт в Изпълнителна агенция за медицински одит, в качеството й на процесуален представител на агенцията против решение №18 от 08.02.2020 год., постановено по а.н.д. №2954 по описа за 2019 год. на Старозагорския районен съд, в частта в която е отменено наказателно постановление №27-247/20.03.2019 год., в частта му по т.1 и т.2. В жалбата се релевират доводи, че неправилно въззивният съд бил приел, че нормата на чл.81, ал.2, т.1 от Закона за здравето е декларативна и не съдържа задължение за определено поведение. Решението на районния съд било необосновано и не било изградено на обективно, всестранно и пълно изследване на данните по делото. Доводите на съда с в противоречие с практиката на ВКС, както и с житейската и законова логика. Правната норма представлява абстрактно правило за поведение, поради което формулират дължимо поведение към своите адресати в обобщен вид. Медицинската професия не позволява подробно, изчерпателно и казуистично регламентиране, поради индивидуалните особености на човешкия организъм и многообразието на здравните усложнения и здравни услуги. Според изложеното в жалбата ответникът по касацията доктор М. при посещението от страна на пациентката А.Т.на 07.11.2017 год. не предприел необходимите действия и изследвания за изясняване на нейното здравословно състояние, което в продължение на месеци не се е подобрявало въпреки многократните посещения и прегледи в кабинета му и назначената от него терапия. Същият не е провел микробиологично изследване на храчка, манту тест и контролна рентгенография, а е назначил само антибиотична терапия. При посещението на пациентката на 30.01.2018 год., отново не е извършил необходимите изследвания за изясняване състоянието на пациентката, поради наличието на продължилата с месеци кашлица и липсата на ефект от назначената по-рано терапия. По същество релевира касационни основания по чл. 348, ал.1, т.1 и т.2 от НПК във вр. с чл. 63, ал.1, изр. второ от ЗАНН. Моли съда да отмени решението на районния съд в обжалваната част и да се потвърди наказателно постановление №27-91/20.03.2019 год. на Изпълнителния директор на изпълнителна агенция "Медицински одит" гр. София в частта му по нарушенията, отразени в т.1 и т.2 от същото.

Ответника по касация – д-р С.И.М., чрез пълномощника си по делото адв. Ш., изразява становище за неоснователност на касационната жалба

Представителят на Окръжна прокуратура дава заключение за неоснователност на жалбата, поради което предлага обжалваното решение да бъде оставено в сила.

Касационният състав на съда, като взе предвид събраните по делото доказателства, наведените основания от жалбоподателите, мотивите към обжалваното решение и след служебна проверка на същото, за наличие на основанията по чл. 218, ал.2 от АПК, прие за установено следното:

Касационната жалба е подадена в срока по чл. 211, ал. 1 АПК, вр. чл.63, ал.1 от ЗАНН и от надлежна страна, поради което е процесуално допустима.

Разгледано по същество същата е неоснователна.

Производството пред Районен съд Стара Загора се е развило по жалба на д-р С.И.М. против Наказателно постановление №27-247/20.03.2019 год. на Изпълнителния директор на Изпълнителна агенция „Медицински одит“ при Министерство на здравеопазването, с което му са наложени четири административни наказания „глоба“, две в размер на 300.00 лв. и две в размер на 1000.00 лв. на основание чл.229, ал.1 от Закона за здравето (ЗЗ) за нарушение на чл.86, ал.1, т.3 от същия закон /глобите в размер на 300.00 лв./, във връзка с чл.235 от ЗЗ и на основание чл.115, ал.1 от ЗЛЗ за нарушения на Наредба №16/04.06.2010 год. за утвърждаване на Медицински стандарт „Пневмология и фтизиатрия“.

Административното обвинение почива на фактическа обстановка, подробно описана в АУАН №А 27-247 от 20.09.2018 год., съставен от д-р И.С.– главен инспектор в ИАМО и съответно възпроизведена в наказателното постановление, издадено въз основа на този акт, а именно наказателно постановление №27-247/20.03.2019 год., издадено от Изпълнителния директор на ИА МО гр. София.

Административното обвинение е повдигнато на д-р С.М. за следното:

По т. 1 от наказателното постановление:

На 07.11.2017 г. пациентът А.П.Т.на 81 г. е посетила за четвърти път кабинета на д-р С. М. в „АИПСМП - д-р С.М.“ ЕООД в 16:20 часа, видно от Амбулаторен лист № 002196. Като Основна диагноза е била записана: „Други интерстициални белодробни болести с фиброза, МКБ J 84.1“. Не са били посочени „Придружаващи заболявания и усложнения“. В графа Анамнеза е отразено: „С оплаквания от кашлица с отделяне на жълти храчки, тежест в гърдите, недостиг на въздух. М.07/17 лекувана с Левофлоксацин 500 мг 7 дни, линекс, ердомед. Приема конкор, Сартег за АХ и метфодиаб за ЗД“. Като Обективно състояние е посочено: „Леко увредено общо състояние. Сонорен перкуторен тон. Намалена РП. Везикуларно дишане с оскъдни крепитации в основите. Ритмична СД. СЧ - 86/мин. АКН - 140/90. Корем и крайници - б.о. 02 сат - 98%“. В графа Изследвания е записано: ,,Ro graphia - 07/07/2017 симетричен гръден кош. Двустранна пулмофиброза по изразено в дясно". Като Терапия е определена: „ХДР. Амоксиклав 1,0 2x1 т. Линекс форте 2x1 к.“. Назначената антибиотична терапия е била без проведено микробиологично изследване на храчка. От Амбулаторен лист № 002196 от 07.11.2017 г. е видно, че не е проведено диференциално-диагностично насочено изследване на пациентката за туберкулоза - изследване на храчка, Манту тест и контролна рентгенография, въпреки персистиране на оплакванията, продължилата с месеци кашлица и липсата на ефект от назначената терапия.

По т. 2 от наказателното постановление:

На 30.01.2018 г. пациентката А.П.Т.е посетила пореден пети път кабинета на д-р М. в „АИПСМП - д-р С.М.“ ЕООД в 15:50 часа, видно от Амбулаторен лист № 000253. Отразена е Основна диагноза „Други интерстициални белодробни болести с фиброза, МКБ J 84.1“. Отново не са посочени „Придружаващи заболявания и усложнения“. В графа Анамнеза е записано: „С оплаквания от кашлица с отделяне на храчки, тежест в гърдите, недостиг на въздух. Хрема с водниста секреция. От 17/01/18 год. до 23/01/18 год. лекувана в нефрологична клиника с Ванкомицин. След изписването Ципрофлоксацин 2x500 мг 5 дни“. Като Обективно състояние е посочено: „Леко увредено общо състояние. Сонорен перкуторен тон. Намалена РП. Везикуларно дишане с влажни хрипове крепитации в основите повече в дясно. Аитмична СД - екстрасистолна аритмия. СЧ - 80/мин. АКН - 130/90. Корем и крайници - б.о.“. В графа изследвания няма отразени такива. Като Терапия е посочено: „ХДР. Геломиртол форте 2х1к.“. От Амбулаторен лист № 000253 от 30.01.2018 г. е видно, че не е било проведено диференциално-диагностично насочено изследване на пациентката за туберкулоза - изследване на храчка, Манту тест и контролна рентгенография, въпреки персистиране на оплакванията, продължилата с месеци кашлица и липсата на ефект от назначената терапия.

По т. 3 от наказателното постановление:

На 07.11.2017 год. Анка Тодорова е посетила за четвърти път кабинета на д-р М. в „АИПСМП - д-р С.М.“ЕООД в 16:20 часа, видно от Амбулаторен лист № 002196. Като Основна диагноза е записана: „Други интерстициални белодробни болести с фиброза, МКБ J 84.1“. Като Обективно състояние е посочено: „Леко увредено общо състояние. Сонорен перкуторен тон. Намалена РП. Везикуларно дишане с оскъдни крепитации в основите. Ритмична СД. СЧ - 86/мин. АКН - 140/90. Корем и крайници - б.о. 02 сат - 98%“. В отразеното Обективно състояние отново липсва описанието на пълен статус: съзнание, телосложение, кожа и видими лигавици, глава, шия и щитовидна жлеза, наличието или отсъствието на ПЛВ (периферни лимфни възли), наличието или липсата на фебрилитет, палпация на черен дроб, слезка и бъбреци, наличието на положително или отрицателно сукусио реналис.

По т. 4 от наказателното постановление:

На 30.01.2018 год. пациентката А.П.Т.е посетила за пореден пети път кабинета на д-р М. в „АИПСМП - д-р С.М.“ЕООД в 15:50 часа, видно от Амбулаторен лист № 000253. Отразена е Основна диагноза „Други интерстициални белодробни болести с фиброза, МКБ J 84.1“. Като Обективно състояние е посочено: „Леко увредено общо състояние. Сонорен перкуторен тон. Намалена РП. Везикуларно дишане с влажни хрипове крепитации в основите повече в дясно. Аитмична СД - екстрасистолна аритмия. СЧ - 80/мин. АКН - 130/90. Корем и крайници - б.о.“. В графа изследвания няма отразени такива. В отразеното Обективно състояние, за пореден път липсва описанието на пълен статус: съзнание, телосложение, кожа и видими лигавици, глава, шия и щитовидна жлеза, наличието или отсъствието на ПЛВ (периферни лимфни възли), наличието или липсата на фебрилитет, палпация на черен дроб, слезка и бъбреци, наличието на положително или отрицателно сукусио реналис, съгласно изискванията на Медицински стандарт „Пневмология и фтизиатрия“ за „извършване на „неинвазивни“ диагностични процедури: ... пълен статус“.

Въззивният съд е отменил т.1 и т.2 от наказателното постановление като незаконосъобразно, приемайки, че посочената като нарушена разпоредба на чл.86, ал.1, т.3 от ЗЗ е абстрактна и бланкетна, както и че няма самостоятелно приложение. Термините „качествена“ и „достъпна“ са характеристика на дължимата здравна помощ към пациентите. Те са доразвити в подзаконовите нормативни актове – съответната Наредба за утвърждаване на медицинските стандарти. Следвало и наказващият орган да обвърже нормата на чл.86, ал.1, т.3 от ЗЗ със съответната разпоредба от Медицинския стандарт, като вместо я е обвързал с нормата на чл.81, ал.2, т.4 от ЗЗ, която също е абстрактна и бланкетна. Този извод следва и от разпоредбата на чл.81, ал.3 от ЗЗ, който препраща към подзаконов акт - Наредба на МС, с която се уреждат реда и условията за осъществяване на правото на достъп до медицинска помощ. Въз основа на гореизложеното е приел, че правната квалификация е непълна и няма самостоятелно приложение. Дължимите действия, които ответника по касация не е извършил за да удовлетвори изискването за достъпна и качествена здравна помощ следва да намерят своята конкретизация и в правната квалификация, което обаче не е сторено.

Отменил е и наложените наказания по т.3 и т.4 от наказателното постановление по аналогични съображения, като е приел, че не е достатъчно да се посочи само наредбата за приемането на медицинския стандарт. Доколкото в тази си част, решението не е обжалвано, то е влязло в законна сила и не следва да се обсъжда в настоящето решение.

В пределите на служебната проверка по чл. 218, ал. 2 от АПК не се установяват основания за нищожност и недопустимост на оспореното решение на Старозагорския районен съд. На база установената фактическа обстановка касационния съд намира решението като за правилно, по следните съображения:

Районният съд в обжалваното решение е отговорил подробно и изчерпателно на всички наведени възражения. Пред настоящата инстанция касаторът няма нови възражения, които да да бъдат обсъждани за първи път. Настоящият съдебен състав изцяло споделя мотивите на районния съд, изложени в обжалваното решение, и на основание чл. 221, ал. 2, предл. втора от АПК препраща към тях.

Районният съд правилно е тълкувал нормите, съобразно изискванията на Закона за нормативните актове, като е приел, че посочените от административнонаказващия орган разпоредби на чл. 86, ал.1, т.3 и чл.81, ал.2, т.4 от Закона за здравето установяват принципите, които следва да се спазват при реализиране правата на пациента и предоставяне на здравна помощ за него. Те не вменяват конкретни задължения за лицата, а очертават обща правна рамка, общ принцип, който следва да се спазва, но който детайлно е разработен като правила за поведение в други конкретни норми. За да бъде ангажирана административнонаказателната отговорност на конкретно лице, следва да бъде посочена като нарушена норма от закон или подзаконов нормативен акт, която има ясно и конкретно предписание на задълженията, които са вменени на това лице. Затова, както правилно е посочил районният съд в решението си, наказващият орган, след като е описал факти, които счита за съставомерни, е следвало да посочи конкретните разпоредби от медицинския стандарт, които са нарушени, а не да се позовава на общи правни принципи.

Следва да се посочи, че съгласно чл.80, ал.1 от Закона за здравето, качеството на медицинската помощ“, съставляваща принцип по чл.81, ал.2, т.1 от ЗЗ се основава на медицинските стандарти, утвърдени по реда на чл.6, ал.1 от Закона за лечебните заведения и Правилата за добрата медицинска практика, приети и утвърдени по реда на чл.5, т.4 от ЗСОЛЛДМ. В нормативната уредба липсва легална дефиниция за „достатъчност на медицинската помощ“, с оглед на което следва да бъдат съобразени видовете и обема на медицинските дейности, утвърдени с гореописаните медицински стандарти. Предвид на това, посочената в НП като нарушена норма на чл.86, ал.1, т.3 – правото на достъпна и качествена медицинска помощ, във вр. с чл.81, ал.2, т.4 от ЗЗ няма самостоятелно приложение. Същата не съдържа конкретен състав на административно нарушение, а регламентира един от принципите посочени в чл.81, ал.2 от ЗЗ на правото на всеки български гражданин на достъпна медицинска помощ, този на зачитане на неговите права и само нейното посочване не е достатъчно за индивидуализацията на нарушението. Посочената разпоредба следва да се прилага във връзка с чл. 80 от ЗЗ, чрез посочване на конкретното нормативно установено задължение от съответния утвърден медицински стандарт, което наказващия орган приема, че е нарушен.

С оглед изложените съображения съдът намира, че не са налице твърдените в касационните жалби касационни основания по чл. 348, ал.1, т.1 и т.2 от НПК, поради което обжалваното решение като валидно, допустимо, постановено в съответствие с материалния закон и съдопроизводствените правила, следва да бъде оставено в сила.

Водим от тези мотиви и на основание чл. 221, ал.2, предл. първо от АПК, Старозагорският административен съд

Р Е Ш И:

ОСТАВЯ В СИЛА Решение №18 от 08.02.2020 год. постановено по А.Н.Д. №2954/2019 год. по описа на Районен съд Стара Загора.

Решението не подлежи на обжалване и/или протестиране.

ПРЕДСЕДАТЕЛ:

ЧЛЕНОВЕ: 1.

2.